Геморрагический инсульт клиника лечение. Кровоизлияние в мозг: как пережить геморрагический инсульт

Кардиолог

Высшее образование:

Кардиолог

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)

Уровень образования - Специалист

Дополнительное образование:

«Неотложная кардиология»

1990 - Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова

С вопросами о том, что такое инсульт вообще и в частности геморрагический инсульт с левой стороны, каковы его последствия, сколько живут с ним, специалисты сталкиваются все чаще. Во-первых, потому что инсульт «охватывает» все большее количество людей. Во-вторых, потому что болезнь с каждым годом «молодеет». То есть все чаще люди трудоспособного, а иногда и вовсе юного возраста страдают от этого внезапно развившегося недуга.

Инсульт — часто встречающееся неврологическое заболевание. Каждый день на Земле от него страдают порядка 5 миллионов человек. Процесс происходит внезапно в результате поражения головного мозга, вызванного закупоркой кровеносного сосуда или его разрывом. В результате страдает не только головной мозг, но и те органы и части тела, за работу которых отвечал пораженный участок тканей.

Инсульт и его классификация

Очаговое поражение головного мозга, вызванное острым нарушением кровотока по его сосудам (ОНМК), называется инсультом. Для мозга инсульт — это катастрофа, случившаяся из-за сосудистой патологии или вызванная аномалиями их строения. Эта катастрофа имеет серьезные, часто тяжелые последствия, возникающие в процессе острого нарушения кровообращения, и в отдаленном будущем. Количество пациентов, имеющих стойкие неврологические нарушения, приводящие к инвалидности, достигает 80% от всех постинсультных больных. По механизму развития патологического процесса сегодня принято выделять 2 вида инсульта: ишемический, геморрагический.

Несмотря на общее название «инсульт», эти типы принципиально отличаются друг от друга не только по механизму развития патологического процесса, но и по тактике лечения. Ишемический инсульт вызван нарушением проходимости артерий, кровоснабжающих мозг. Геморрагический — связан с их разрывами. Синонимом названия этого типа болезни является внутримозговое кровоизлияние.

Спонтанные атравматические разрывы артерий с излитием крови в церебральные ткани встречаются всего у 20% больных с ОНМК, но после геморрагического инсульта летальность близка к 90%. Этот тип поражения головного мозга характерен для лиц среднего возраста и даже молодых людей. Возрастная категория пациентов, чаще страдающих от этого типа инсульта, — это трудоспособные лица в возрасте 40-55 лет. Внутримозговые (внутричерепные) кровоизлияния классифицируют в зависимости от места образования гематомы:

• вентрикулярные (внутрижелудочковые, ВЖК);
• субарахноидальные (САК, кровоизлияния в полость между мозговыми оболочками: паутинной и мягкой, то есть в подпаутинное пространство);
• паренхиматозные (непосредственно в ткани мозга);
• смешанные.

В течении болезни принято выделять этапы: острейший, острый, восстановительные (ранний и поздний). Те симптомы патологии, которые не регрессировали в течение 2 лет с момента спонтанного разрыва сосуда, считаются стойко сохранившимися, или резидуальными. Симптомы, которые будут преобладать в клинической картине болезни, зависят от локализации очага.

Этиология и патогенез болезни

Наиболее частой причиной спонтанных кровоизлияний в ткани мозга являются обострение гипертонии на фоне чрезмерного эмоционально-психологического напряжения и Болезнь Бинсвангера, или ЦАА/ААГМ (церебральная, то есть затрагивающая сосудистую систему головного мозга, амилоидная ангиопатия). ЦАА редко диагностируется прижизненно, патологический процесс связан с отложением амилоидного белка на стенках сосудов с высоким риском разрыва их стенок. Гипертонический инсульт (апоплексия) связан с изменением сосудистой стенки вследствие длительного течения болезни. При гипертоническом кризе стенки сосудов разрываются, и образуются мелкоточечные кровоизлияния. Затем эти очаги могут сливаться, образуя крупные гематомы.

Причинными и сопутствующими факторами развития патологического процесса могут быть заболевания сосудов (приобретенная либо врожденная аневризма сосудов мозга), церебральный атеросклероз, болезни соединительной ткани системного характера и крови, злоупотребление наркотическими веществами (амфетамин или кокаин), лечение (особенно бесконтрольное) фибринолитиками и антикоагулянтами, авитаминозы и интоксикации.

Клиника геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт головного мозга начинается остро, в превалирующем большинстве случаев на фоне резкого скачка АД. Пациент жалуется на сильнейшие головные боли, головокружения, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Затем быстро развиваются очаговые симптомы, которые зависят от места образования очага. После этого резко снижается уровень бодрствования. Это может быть и умеренная оглушенность, и кома. Для субкортикальных гематом характерен приступ, похожий на эпилептический припадок.

Очаговая симптоматика может быть самой разнообразной. Чаще всего отмечаются гемипарезы и лобная симптоматика (когнитивные расстройства, нарушения самокритики и оценки собственного состояния, речи, чувствительности).

При наблюдении за пациентом в момент приступа можно заметить:

• глазные симптомы: «закатывание» глаз;
• похолодание кожных покровов;
• симптом паруса или курения трубки (отдувание щеки в такт дыханию), этот признак наблюдается на противоположной стороне по отношению к очагу;
• опущение уголка рта;
• учащение дыхания, его затруднение и хриплый вдох;
• самопроизвольный отход мочи;
• гиперемию лица;
• пульсацию (заметные колебания стенок) крупных шейных сосудов;
• на стороне поражения рефлексы сохранены, на противоположной отсутствуют, мышцы атоничны.

При кровоизлиянии в левое полушарие у пациента нарушается память и речь, страдает способность к логическим построениям и анализу событий. Наблюдается нестабильность психики и стойкие когнитивные нарушения. Правая сторона тела может быть атоничной.

Если гематома образуется в правом полушарии, пациент страдает от изнуряющей бессонницы, нарушен глотательный рефлекс, работа вестибулярного аппарата, возможна потеря зрения. При подобных инсультах нарушается чувствительность тела. Возможны спазмы конечностей, особенно страдает левая часть тела. У больных с левосторонним инсультом часто нарушается психика.

Наиболее тяжелыми для пациента являются первые 2-3 недели с момента спонтанного излияния крови в мозг, потому что прогрессирует отек органа, смещаются его структуры. По этим причинам наступает большая часть смертей в результате инсульта. Сколько при таком инсульте можно прожить, ответить сложно, и это зависит от многих факторов. К дислокации (смещению) и отеку мозга могут присоединиться либо обостриться соматические патологии (почечные нарушения, диабет, болезни печени и т. д.). К концу месяца у выживших больных уменьшаются общемозговые симптомы. В клинике преобладающими становятся очаговые симптомы и их последствия. Именно они и определяют степень инвалидизации пациента.

Наиболее тяжелыми считаются геморрагические инсульты, протекающие с прорывом крови в систему желудочков. В результате такого прорыва у пациента развивается перегрев, судороги, менингиальные и стволовые симптомы. Течение болезни тяжелое, смертность близка к 90%.

Диагностика и лечение

Диагноз ставится на основании осмотра пациента и по результатам МРТ. МРТ — это золотой стандарт для диагностики заболеваний мозга. Современная медицина считает, что одной клиники для того, чтобы выставить правильный диагноз, недостаточно, нужна верификация аппаратным методом. Иногда для постановки диагноза используют КТ или спиральную КТ. В процессе лечения желательно делать повторное КТ-обследование для контроля за состоянием гематомы. В некоторых случаях пациентам назначают люмбальную пункцию. При геморрагическом инсульте в ликворе может содержаться примесь крови. При подозрении на разрыв аневризмы необходимо проведение ангиографии.

Важно при постановке диагноза дифференцировать геморрагический инсульт от ишемического. Важным моментом дифференциальной диагностики является определение типа гематомы. То есть произошло кровоизлияние в результате повышения АД либо по другой причине. Нужно отличать, в какую область были кровоизлияния — в ишемический очаг либо в опухолевые ткани.

Благодаря этому исследованию можно выявить, насколько велика гематома, и где она расположена. По результатам этого обследования, после оценки состояния пациента неврологи и нейрохирурги принимают решение о необходимости оперативного лечения или достаточности консервативного. Оперативное удаление гематомы проводится транскраниальным методом или с помощью стереотаксической аспирации. Последний метод более щадящий, но чаще после него гематомы рецидивируют. При прорыве крови в желудочки может потребоваться их дренирование.

Лечение инсульта нужно начинать как можно раньше, от этого зависит жизнь пациента и его функциональность. Консервативная терапия этой патологии проводится неврологом и заключается в стабилизации нарушенных функций (дыхательной, сердечной) и борьбе с отеком мозговых тканей. Уменьшение отека достигается применением гемостатиков и средств, улучшающих состояние стенок сосудов. Важным моментом терапии инсульта является стабилизация АД (желательно на уровне 130/80 мм. рт. ст.).

После такого инсульта на этапе реабилитации пациенту понадобится помощь специалистов разного профиля:

• логопеда для восстановления речи;
• физиотерапевта для восстановления двигательных навыков и способности к самообслуживанию;
• психиатра и психотерапевта для психологической коррекции и реабилитации.

Прогноз и качество жизни

После геморрагического инсульта прогноз неблагоприятный. Исходя из практики, при таком виде инсульта помочь пациенту (спасти его жизнь и хотя бы частично вернуть функции к норме) можно грамотным оказанием медицинской помощи в первые 3 часа после разрыва сосуда. Именно поэтому очень важно хотя бы нескольким членам семьи иметь представление о первых симптомах инсульта. Есть хорошее мнемоническое правило, которое может помочь заподозрить инсульт (удар). Правило так и называется У.Д.А.р. У — улыбка, при инсульте она будет «кривой» односторонней. Д — поднять обе руки или обе ноги на одинаковую высоту одновременно невозможно. А — артикуляция, часто при инсульте четко произнести скороговорку и даже просто слово «артикуляция» невозможно.

При наличии одного и более признаков нужно обратиться к букве «р», то есть принять решение и вызвать Неотложную помощь. Многое в процессе выздоровления зависит от грамотности врачей «Скорой помощи», своевременного проведения неотложных мер, длительности и качества терапии в дальнейшем. Не меньше зависит от ухода близких и создания ими благоприятной психоэмоциональной обстановки дома.

Для пациентов, которые перенесли инсульт, прогноз для жизни тоже неутешителен. В 75-80% случаев наступает тяжелая инвалидизация с полной или частичной утратой целого ряда функций. Современная фармацевтическая промышленность не может предложить препараты, способные эффективно справиться с последствиями инсульта. Поэтому прогноз выздоровления будет зависеть не только от своевременности и целесообразности лечения, но и от тех усилий, которые готов прилагать сам пациент и его близкие.

Вероятность возвращения функций в полном объеме минимальна, но добиться компенсации утраченных способностей в определенной мере можно. Функции погибших в результате излияния крови клеток могут «перенять» соседние, но их нужно «натаскать» на это. Чем раньше начнется реабилитация пациента, и чем больше он примет активного участия в процессе, тем выше будет результат. Шанс частичного излечения есть, хоть и немногий, все зависит от приложенных усилий со стороны тех, кто взял на себя миссию ухода за больным.

У многих пациентов после геморрагического инсульта сохраняются серьезные неврологические расстройства, которые приводят к инвалидности. Улучшить нарушенные функции и обеспечить достойное качество жизни помогает правильное и своевременное реабилитационное лечение. Оно должно быть особенно интенсивным в первые 6 месяцев.

Возможности Юсуповской больницы позволяют эффективно проводить реабилитацию в самых тяжелых случаях. Наши врачи применяют все доступные на данный момент методы лечения: медикаментозную терапию, физиопроцедуры, ЛФК, массаж, мануальные техники, кинезитерапию, эрготерапию, механотерапию.

Мы применяем компьютеризированные и роботизированные тренажеры, вертикализаторы, которые позволяют постепенно переводить в вертикальное положение лежачих больных.

С нашими пациентами работают неврологи, врачи и инструкторы ЛФК, нейродефектологи, логопеды, психологи, терапевты и другие специалисты. Каждый из них – эксперт в своей сфере с большим клиническим опытом.

Наши специалисты

Цены на лечение геморрагического инсульта

*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.

Инсульт - одна из самых опасных для жизни и здоровья человека болезней. Это острое нарушение кровообращения в головном мозге, сопровождающееся частичным параличом и потерей сознания. Существует два вида инсульта: ишемический и геморрагический.

Отличие ишемического инсульта от геморрагического заключается в том, что в первом случае кровь поступает в недостаточном количестве к некоторым участкам мозга. При геморрагическом же кровь приливает к мозгу в чрезмерном количестве и своим давлением разрывает артерию.

Геморрагический инсульт головного мозга - одна из самых опасных патологий, которая представляет большую угрозу для жизни больного. Он встречается реже, чем ишемический, но намного опаснее его. В 80% случаев он приводит к инвалидности, в 50% без своевременного оказания грамотной медицинской помощи он приводит к летальному исходу.

Более 40% пациентов умирают от данного заболевания в первый месяц после приступа и 5-10% в течение следующего года. Приступ приводит к появлению гематомы в области желудочков мозга и нарушениям ликвородинамики. Это становится причиной отека головного мозга и возможной смерти больного уже в первые часы после удара. Процент тех, кто полностью восстановился после геморрагического инсульта небольшой, однако шансы на успешное лечение и реабилитацию остаются.

Что такое геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт по МКБ 10 - Международной классификации болезней - это стремительно развивающееся тяжелое заболевание, которое чаще остальных становится причиной смерти пострадавшего. Апоплексический удар возникает из-за разрыва артерий в мозге на фоне сильно повышения артериального давления. После того как кровь попадает в ткани мозга, образуются гематомы - сгустки крови.

По МКБ 10 геморрагическому инсульту присвоен код I60-I69 - цереброваскулярные болезни (ЦВБ). Ишемическому присвоен такой же код, и эти заболевания попадают под одну классификацию. Но ишемический инсульт менее опасен, чем геморрагический, он отличается от последнего лучшей статистикой выживаемости и рецидивов.

Ответ на вопрос о том, какой инсульт опаснее - ишемический или геморрагический - очевиден: инвалидизация при кровоизлиянии - 80%, а риск смерти очень высок в первые двое суток после удара.

Мнение эксперта

Врач-невролог, доктор медицинских наук

Геморрагический инсульт менее распространен по сравнению с ишемическим - 20-25% случаев. Нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние также относится к ГИ и составляет около 5% всех случаев.

Кровоизлияние в мозг обычно происходит днем, на фоне эмоционального или физического перенапряжения, развивается стремительно, без предвестников. Основной фактор риска ГИ - гипертония (8 из 10 больных имели в анамнезе гипертоническую болезнь).

Ишемический инсульт имеет более благоприятный прогноз, чем геморрагический, но и последний - не приговор. Вокруг инсульта собралось много мифов, и самый главный - после удара жизнь закончена, функции мозга потеряны, восстановить их нельзя. Также многие считают, что нарушения мозгового кровообращения - это патология старшего возраста, и молодежь не озабочена образом жизни. Однако же инсульт можно предотвратить как в молодом, так и в пожилом возрасте. Есть факторы риска, на которые мы повлиять не можем, но люди обычно знают о своих патологиях и относятся к здоровью более бережно.

Самое главное, о чем нужно помнить всегда, - при возникновении общемозговых симптомов нельзя просто снять их и остаться дома. Обязательно вызывайте бригаду скорой помощи и проведите диагностику, как минимум МРТ. Шутить с заболеваниями мозга нельзя.

Классификация

Существует пять разновидностей кровоизлияния в мозг в зависимости от места его возникновения:

• паренхиматозное - внутримозговое, характеризующееся появлением очаговой симптоматики (параличом, нарушением речи), и возникающее в нервных тканях;
• внутрижелудочковое - кровь попадает внутрь желудочков из-за разрыва находящихся в них сосудов, в данном случае прогноз для больного наиболее неблагоприятный, так как отток ликворной жидкости блокируется кровью и наступает отек мозга;
• субдуральный - локализация очага - под твердой оболочкой мозга;
• эпидуральный - кровоизлияние над твердой оболочкой;
• субарахноидальный - кровь попадает в пространство между мягкой и паутинной оболочкой мозга.

Ответ на вопрос, чем отличается геморрагический инсульт от ишемического, также заключается в том, что в первом случае возникает отечность тканей головного мозга, которая начинает давить на нейроны. К ним не поступает кровь, и они отмирают. Некроз нервных клеток повышает риск развития коматозного состояния и наступления смерти.

Кома - это не единственный прогноз при геморрагическом инсульте. Если пациент выживает, риск того, что во время реабилитации случится рецидив болезни, очень высок.

Стадии геморрагического инсульта

К кровоизлиянию приводят несколько изменений в сосуде, которые можно условно разделить на три основных этапа:

1. В просвете сосуда образуются тромбы и бляшки холестерина, и этот патологический процесс приводит к тому, что стенка артерии истончается;
2. Образуются или продолжают развиваться уже существующие аневризмы - выпячивание стенки сосуда;
3. Сосудистая стенка разрушается и расслаивается до полного разрыва.

Эти три этапа становятся причиной кровоизлияния в мозг. При геморрагическом инсульте кровотечение бывает диапедезным, когда кровь просачивается через истонченную сосудистую стенку. В более тяжелых случаях артерия рвется полностью, потеря крови обильная и приводит к образованию тяжелых гематом и некрозу тканей мозга.

Причины и факторы развития опасного для жизни состояния

Выделяют несколько основных причин геморрагического инсульта. Среди них:

• частые повышения артериального давления (АД);
• сахарный диабет;
• нарушения метаболизма липидов;
• наличие лишнего веса;
• анемия;
• заболевания сердечнососудистой системы;
• неправильный образ жизни и наличие вредных привычек.

Одной из наиболее частых причин обширного геморрагического инсульта является артериальная гипертензия. Это стойкое повышение АД, которое приводит к снижению эластичности и прочности стенок сосудов и изменению свойств крови. Быстрое наполнение сосудов кровью со временем приводит к их разрыву и кровоизлиянию.

Нарушения обмена веществ также сказываются на состоянии сосудистых стенок. При патологии обмена жиров - дислипедимии - в организме скапливаются избытки холестерина. Последний формирует на артериях отложения, из-за которых их стенки изнашиваются и не справляются с нагрузкой. Это приводит к развитию атеросклероза - болезни, при которой эластичность артерий уменьшается. Диагностика данного заболевания означает, что пациент находится в группе риска людей, у которых приступ инсульта наиболее вероятен.

Сахарный диабет - это патология, которая чаще всего приводит к спонтанному кровоизлиянию. При этой болезни происходят частые колебания уровня глюкозы в крови. Это негативно влияет на внутреннюю оболочку сосудов и приводит к ломкости стенок последних. Если совместно с сахарным диабетом диагностируются проблемы с АД, артерия может разорваться в любом участке. Локализация такого процесса в головном мозге чревата серьезными осложнениями.

Образ жизни также сильно влияет на то, в каком состоянии находятся стенки сосудов и каков состав крови. Все инсульты, и ишемические, и геморрагические, возникают из-за нарушения кровоснабжения. Нормальное кровообращение возможно только при ведении здорового образа жизни.

При злоупотреблении алкоголем, табачными изделиями и жирной пищей, неправильном питании, малых физических нагрузках и наличии других вредных привычек увеличивается вязкость крови. Последствием этого явления становятся образование тромбов, развитие атеросклероза и других не менее опасных заболеваний сосудов. В таких условиях инсульт часто возникает без видимой причины при повышении давления.

Менее распространенные, но возможные причины заболевания:

• новообразования в головном мозге;
• врожденные аневризмы;
• гипертоническая болезнь;
• нарушение свертываемости крови;
• травмы и операции головы.

Симптомы кровоизлияния в мозг

Симптомы геморрагического инсульта подразделяются на общемозговые и очаговые. К первым относятся:

• сонливость или чрезмерное и внезапное возбуждение;
• потеря сознания и кома;
• сильная головная боль;
• головокружение;
• тошнота и рвота;
• потливость;
• тахикардия.

Разница между геморрагическим и ишемическими инсультами заключается в том, что при ишемическом головной боли может не быть вообще или она может быть слабой и тупой. При кровоизлиянии в мозг она интенсивная и внезапная, на ее фоне у больного возникает рвота.

Помимо общемозговых симптомов наблюдаются очаговые, зависящие от того, какой участок мозга был поражен. Если приступ затрагивает моторную кору, находящуюся в лобной доле, нарушаются функции двигательного аппарата: больной не может двигать одной конечностью или у него наблюдается паралич.

Для геморрагического инсульта, затронувшего левую сторону мозга, характерны:

• частичный или полный паралич левой половины тела;
• нарушения зрения или слепота;
• затруднительное глотание;
• головокружение;
• расстройство сна;
• активность речевого центра только на начальной стадии приступа.

Геморрагический инсульт с правой стороны мозга характеризуется параличом правой половины тела, нарушением речевых функций и чувствительности кожных покровов. Может формироваться гемипарез конечностей с левой стороны и возникать мышечный спазм с формированием контрактур.

Общие признаки геморрагического инсульта также представлены:

• шумом в ушах из-за повышенного артериального давления;
• нарушением сознания;
• потерей способности ориентироваться в окружающей среде;
• кратковременной или длительной амнезией.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика геморрагического инсульта включает в себя ряд первоочередных и дополнительных исследований. Ключевыми для диагностики геморрагического инсульта в клинических условиях являются КТ и МРТ. Они имеют высокую чувствительность и позволяют быстро определить кровоизлияние в мозг.

Догоспитальная диагностика

Чем действительно опасен геморрагический инсульт, так это несвоевременно оказанной медицинской помощью. Но перед тем как начать ее оказывать, необходимо удостовериться, что у человека действительно приступ:

• попросить его улыбнуться - улыбка будет кривой;
• задать ему простой вопрос или поговорить - у больных не будет связной речи;
• у больного не получается поднять обе руки одновременно;
• присутствует характерная для удара другая симптоматика.

Инструментальная диагностика

К средствам инструментальной диагностики относятся:

• РКТ - рентгеновская компьютерная томография, лучше всего определяющая участки с нарушенным мозговым кровообращением;
• МРТ - магнитно-резонансная томография;
• люмбальная пункция: ликвор будет не бесцветным, а кровянистым.

Дифференциальная диагностика различных видов инсульта

Ишемический инсульт - это резкая невралгическая недостаточность. При начале ишемического инсульта у пациента наблюдаются следующие симптомы:

• начало приступа чаще всего приходится на ночь или ранее утро, отличительных особенностей во внешнем виде сначала незаметны;
• позже выражаются ишемические очаговые симптомы, среди которых - невозможность пошевелить конечностями, головокружения, зрительная дисфункция, затрудненное глотание, нарушение когнитивных и логических функций;
• судорожные припадки и двигательное возбуждение не проявляются.

Гемморагический инсульт - это нарушение кровообращения с кровоизлиянием в мозг, что имеет совершенно другую симптоматику и последствия. Диагностировать приступ можно по следующим признакам:

• возникает преимущественно днем, после сильного эмоционального потрясения или физической нагрузки;
• становятся заметны изменения во внешнем виде, наблюдается чрезмерное потоотделение и стойкое смыкание век, сильное покраснение лица;
• возможна потеря сознания или коматозное состояние;
• есть жалобы больного на сильную, резкую и внезапную головную боль.

Менингеальные симптомы

Менингеальные симптомы - это пробы, которые указывают врачу наличие или отсутствие повреждений мозга. Исследования проводятся, когда пациент находится в лежачем состоянии:

• обнаружение ригидности мышц затылка - тонус мышц шеи увеличивается так сильно, что больной не может привести подбородок к груди;
• пациент не может пассивно разогнуть ногу, когда она согнута в тазобедренном суставе;
• при надавливании на лобковую область ноги сгибаются в коленях и тазобедренных суставах;
• при сгибании шеи в положении лежа ноги непроизвольно подтягиваются к животу.

Лечение геморрагического инсульта

Терапия заболевания включает в себя обязательную поэтапную медицинскую помощь в больнице, медикаментозное лечение и реабилитационный курс. Успех выздоровления и исключение рецидива во многом будет зависеть от самого пациента: ведение здорового образа жизни - это важнейшая составляющая реабилитации.

Первая помощь больному

Чтобы прогноз после геморрагического инсульта головного мозга был наиболее благоприятным, необходимо незамедлительно вызвать скорую помощь, а если такой возможности нет - доставить человека в больницу самостоятельно как можно быстрее. До приезда врачей нужно:

• уложить больного так, чтобы его голова была выше туловища;
• обеспечить приток свежего воздуха;
• опустить ноги пострадавшего в таз с горячей водой или дать ему таблетки от давления, которые он обычно принимает;
• если начнется рвота - повернуть голову пострадавшего набок, чтобы он не захлебнулся рвотной массой.

Медикаментозная терапия

Самостоятельное лечение медикаментами запрещено: их прописывает врач, он же контролирует их прием. Список препаратов, которые назначаются при данном заболевании, варьируется. При реабилитации могут применяться:

• метаболические средства;
• миорелаксанты;
• спазмолитики;
• гипотонические средства;
• сосудорасширяющие медикаменты.

Антикоагулянты и ноотропы и некоторые другие лекарства противопоказаны в отдельных случаях при лечении после геморрагического инсульта.

Препараты при инсульте: Актовегин, Кортексин, Викасол, Эналаприл и другие

Для лечения геморрагического инсульта и восстановления после приступа пациентам могут быть назначены:

• Актовегин (антигипоксант) - для лечения метаболических и сосудистых нарушений мозга и снижения кислородного голодания тканей;
• Кортексин - для улучшения мозгового кровообращения, для повышения способности к обучению, улучшения памяти и мышления;
• Викасол - предупреждает развитие кровотечений;
• Эналаприл - применяется для терапии артериальной гипертензии, эффективен при сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца.

Операция

Оперативное вмешательство необходимо только в крайних случаях, когда консервативное лечение нерезультативно. Оно проводится с целью удаления гематом размером 30 мл и более. Такой показатель уже считается критичным, так как такие объемы не рассасываются сами по себе. Хирургическое вмешательство также показано при кровоизлияниях в область мозжечка, при которых неврологическая симптоматика ярко выражена.

Есть два метода проведения операции: с получением доступа эндоскопическим и классическим методом. Эндоскопия рекомендована, когда дальнейшее полноценное лечение и восстановление после приступа невозможны. Однако у хирургического вмешательства есть противопоказания. Среди них наличие медиальных гематом и глубокая кома у пациента. При проведении операции в таких случаях шанс летального исхода для пациента равен почти 100%.

Особенности питания

Лечение геморрагического инсульта невозможно без правильного питания. Рацион должен быть диетическим и сбалансированным. Недопустимо употребление кофеина, алкоголя, сладостей и жирной пищи. Напитки нужно заменить натуральными соками, морсами и травяными чаями.

Диетические блюда должны включать в себя:

• растительные масла;
• овощи и фрукты;
• орехи;
• морепродукты.

Реабилитация

Лечение и восстановление после геморрагического инсульта необходимо начать как можно раньше, еще в тот период, пока пациент находится в стационаре. Реабилитация должна включать в себя лечебную физкультуру, сеансы массажа, занятия с логопедом в случае нарушения речи и практику выполнения повседневных задач, связанных с мелкой моторикой.

Желательно по возможности сократить время пребывания больного в стационаре и начать проводить восстановительные занятия в полном объеме. Клинические рекомендации по реабилитации после геморрагического инсульта, обновленные в 2018 году, рекомендуют совмещать все описанные ниже методы.

Массаж, мануальная терапия и пассивные нагрузки

С помощью массажа можно восстановить работоспособность мышечных тканей, которые долго были неподвижны, укрепить стенки сосудов, наладить кровообращение и предотвратить образование новых тромбов. Возможность проведения массажа есть только в позднем реабилитационном периоде. Процедуры должен назначить врач. Он же определит техники, которые можно использовать на пораженных участках и длительность воздействия на них.

Мануальная терапия проводится только локально первое время, позже можно перейти к процедурам на спине. Общая длительность терапии - не более 30 процедур, после чего потребуется двухмесячный перерыв.

Противопоказания к массажу для терапии последствий геморрагического инсульта головного мозга:

• повышенная температура или АД;
• головная боль;
• боль в сердце;
• проблемы с дыханием.

Пассивные нагрузки должны включать в себя:

• имитацию ходьбы: с посторонней помощью обхватывать ноги больного, сгибать и разгибать их в суставах;
• круговые движения в локтевых и кистевых суставах;
• разработку плечевых суставов.

Лечебно-оздоровительные упражнения

Комплекс ЛФК согласовывается с врачом, и должен включать в себя активные и пассивные нагрузки. Начинать упражнения можно уже через 5-7 дней после приступа. Упражнения должны быть разнообразными, и обязательно совмещаться с дыхательной гимнастикой.

В ЛФК входят:

• упражнения на развитие мелкой моторики;
• обучение ходьбе;
• простые сгибания и разгибания конечностей, их подъем;
• наклоны.

Физиотерапия

Физиотерапия поможет пациенту быстрее вернуться к полноценной жизни и восстановить навыки самообслуживания. Она направлена на усовершенствование моторной координации мышц, особенно в верхних конечностях и стимуляцию нервной системы, и должна включать в себя:

• электрофорез;
• вибротерапию;
• иглоукалывание;
• теплотерапию при помощи песка, лечебных грязей или парафина;
• магнитотерапию.

Особенности образа жизни после инсульта: физические нагрузки, условия работы, алкоголь

Вести образ жизни, аналогичный тому, который был до периода реабилитации, недопустимо. Физическая активность обязательно должна присутствовать в жизни больного. Нагрузки должны быть регулярными и умеренными. Нельзя заниматься поднятием тяжестей и делать даже простые комплексы до изнурения.

После инсульта лучше заниматься аэробикой: она повышает выносливость и держит в тонусе. Занятия нужно начинать с разминки, затем выполнять систему простых посильных упражнений и делать заминку. По возможности выполнять зарядку на свежем воздухе.

По статистике только каждый пятый человек, перенесший инсульт, может вернуться к прежнему рабочему графику. Остальные получают I-III группы инвалидности и нетрудоспособность. Если возможность вернуться к работе есть, необходимо учитывать несколько ограничений по условиям труда. Нельзя работать:

• с токсичными веществами;
• в помещениях с повышенной влажностью и температурой;
• на должностях, связанных с сильными физическими и эмоциональными нагрузками.

Алкоголь необходимо исключить полностью. Крепкие напитки повышают риск рецидива болезни, отрицательно влияют на артериальное давление, сводят к минимуму результаты реабилитации и несовместимы с медикаментозным лечением. То же касается курения и употребления кофе.

Прогноз лечения геморрагического инсульта

Для геморрагического инсульта с кодом по МКБ 10 I60-I69 обычно характерны такие последствия как:

• периодическое появление мозговых кризов;
• приступы внезапной слабости;
• нарушения речи;
• спутанность сознания;
• частичная амнезия.

Прогноз после перенесенного геморрагического инсульта будет полностью зависеть от нескольких факторов: своевременное оказание первой помощи, время начала реабилитационного курса и его успешность, образ жизни после приступа и выполнение мер профилактики рецидива. На основе отзывов тех, кто восстановился после геморрагического инсульта, можно сделать заключение, что лечение и реабилитация бывают успешными после приступа.

Первые 1-2 дня после приступа считаются самыми неблагоприятными для пациента. По статистике, в это время умирает 50% больных из-за отека мозга. При этом двое из трех больных остаются инвалидами с высоким риском рецидива. Прогноз у пожилых людей после геморрагического инсульта головного мозга хуже, чем у молодых:

• в возрасте от 55-60 лет вероятность смерти в первый год после удара составляет 30%;
• риск рецидива у пожилых людей выше, чем у молодых из-за изношенности стенок сосудов;
• есть риск смерти из-за осложнений заболевания: проблем с сердец и почечной недостаточности.

Нельзя сказать наверняка, сколько живут люди, перенесшие геморрагический инсульт с левой стороны мозга: в зависимости от последствий удара, даже квалифицированные врачи ставят диагноз с осторожностью. Но прогноз лечения таких пациентов лучше, чем у тех, кто столкнулся с инсультом с правой стороны. У таких больных наблюдаются нарушения речи, это быстрее замечают и быстрее доставляют пострадавших в больницу. Чем быстрее оказывается помощь - тем лучше будет прогноз.

Геморрагический инсульт с правой стороны головного мозга означает более серьезные последствия, но то, сколько живут такие люди, также нельзя сказать точно. При повреждении правой стороны мозга наблюдается паралич конечностей, который затрудняет лечение. При этом больной частично теряет память, профессиональные и бытовые навыки, поэтому даже при комплексном лечении прогнозы не слишком благоприятные.

Прогноз лечения и последствия геморрагического инсульта с правой или левой стороны всегда индивидуальны. Они зависят от скорости и качества оказания помощи, наличия грамотного лечения в восстановительном периоде и ведения пациентом здорового образа жизни. Шанс на частичное выздоровление остается, хотя качество жизни будет ниже после реабилитации.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.: ООО «Медлайн-Медиа», 2006.
• Широков, Е. А. Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф / Е.А. Широков. - М.: Кворум, 2010. - 244 c.
• Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. - Москва: Высшая школа, 1999. - 336 c.

Геморрагический инсульт - это нарушение кровообращения в головном мозге, при котором можно наблюдать разрыв сосудов, в результате высокого артериального давления. Как следствие, происходит кровоизлияние в мозг. Сосуд разрывается под воздействием высокого артериального давления и по причине неравномерного истончения стенок артерии. Структуры головного мозга раздвигаются под напором крови при разрыве артерии. Вследствие этого между тканями мозга образуется полость, которая быстро заполняется кровью. Так возникает кровяная гематома, которая давит на мозговые структуры (прижимает мозг к черепу), прежде всего на близлежащие ткани, вызывает отек и воспалительные процессы.

Из-за накопления крови в тканях мозга происходит токсикация организма, мозговые клетки слабеют и уничтожаются. Геморрагический инсульт - спонтанное явление, причиной образования которого не является травматизм.

Данное заболевание как разновидность острого нарушения кровообращения является одной из первых причин смертности и инвалидизации. Если верить статистике, то четвертая часть людей, перенесших инсульт, умирают сразу, а почти половина - в течение первого месяца реабилитации. Большая часть пациентов после инсульта остается инвалидами.

Этиология и патогенез

Геморрагический инсульт обычно развивается внезапно, чаще в дневное время у людей, возрастная категория которых колеблется от 35 до 60 лет. В отдельных случаях, заболевание может поразить и человека, моложе указанного возраста при условии употребления наркотиков.

Основными причинами возникновения и развития геморрагического инсульта может быть:

• гипертоническая болезнь 2 или 3 стадии;
• нарушения эндокринной системы (заболевания щитовидной железы, аденома гипофиза);
• системные заболевания соединительной ткани;
• болезни крови (гемофилия, тромбоцитопения);
• авитаминоз;
• интоксикации;
• врожденна ангиома.

На фоне перечисленных заболеваний эндотелий (стенки мозговых сосудов) функционирует с нарушениями, которые усиливают проницаемость сосудов головного мозга. В результате высокого артериального давления происходит большая нагрузка на эндотелий и наблюдается образование аневризм и микроаневризм (расширение сосудов).

Существуют также факторы риска, на фоне которых может развиваться геморрагический инсульт. Среди таких факторов:

• гипертензия;
• абдоминальное ожирение;
• дислипидемия;
• низкая ФН;
• курение;
• длительные изнуряющие диеты;
• заболевания вегетососудистой системы;
• сахарный диабет;
• злоупотребление алкоголем;
• нервные перенапряжения;
• стрессы или депрессии.

Классификация геморрагического инсульта

Кровоизлияния при таких патологиях, как геморрагический инсульт подразделяют на несколько разновидностей, учитывая их локализацию:

1. Кровоизлияние на периферии мозга или непосредственно в его тканях;
2. Вентикулярное кровоизлияние: наблюдается в боковых желудочках головного мозга;
3. Субарахноидальное кровоизлияние: локализуется в пространстве между твердой, мягкой и паутинной оболочкой головного мозга;
4. Комбинированный инсульт: распространяется сразу на несколько областей мозга.

Можно выделить периферическое кровоизлияние и внутримозговое. Второе намного опаснее и провоцирует образование гематом, отек мозга и отмирание поврежденных тканей головного мозга.

В зависимости от месторасположения гематомы бывают:

1. Медиальная: повреждается зона таламуса.
2. Латеральная: поражаются подкорковые ядра, которые находятся в белом веществе полушарий мозга.
3. Лобарная: гематома находится в пределах одной доли головного мозга.
4. Смешанная - самый распространенный вид гематом. Повреждения охватывают сразу несколько зон головного мозга.

Геморрагический инсульт классифицируют также по происхождению. Выделяют первичный и вторичный виды.

1. Первичный геморрагический инсульт провоцируется гипертензионным кризом или истончением стенок сосудов из-за чрезмерной нагрузки вроде артериального давления или нервных и физических перенапряжений.
2. Вторичный геморрагический инсульт возникает в результате разрыва сосудистых паталогических образований различной природы (врождённые или приобретенные) - аневризмы или гемангиомы.

Клиническая картина геморрагического инсульта

Клиническая картина геморрагического инсульта напрямую зависит от очага поражения и его размеров. Исходя из того, какие именно структуры мозга поражены, можно наблюдать и характеризовать симптоматику. В большинстве случаев клиническая картина связана с нарушениями двигательной активности и органов чувств. Если есть факт поражения полушарий мозга, то нарушается также и речевой аппарат. Если очаг геморрагического инсульта находится в стволе головного мозга, то нарушения проявляются в дыхательной системе и в сосудодвигательном центре. В данном случае риск летального исхода очень высок.

Признаки геморрагического инсульта подразделяются на две группы:

1. Очаговые: когда симптоматика зависит от месторасположения очага заболевания (где находился сосуд в момент разрыва) и пораженных структур головного мозга.
2. Общемозговые, связанные с нарушением гемодинамики. Общемозговая симптоматика включает в себя сильные головные боли, ощущение тошноты и рвоту, головокружения, нарушения сознания.

Особенное внимание стоит уделить головной боли, которая может предвещать мозговую катастрофу. Чаще всего инсульт развивается очень быстро, прогрессирует неврологическая симптоматика.

Головная боль при геморрагическом инсульте

Головная боль имеет нарастающий характер, сопровождается ощущением тошноты и рвотой, пациент чувствует постоянную пульсацию и давление в голове. При контакте глаз с ярким светом возникают болезненные ощущения, а при поворотах глазами со стороны в сторону больной наблюдает красные круги перед глазами. Далее следует нарушение дыхания и учащенное, или наоборот, замедленное сердцебиение. Возможен паралич конечностей, нарушение сознания разной степени сложности, возможно кома.

Эпилептический припадок

В отдельных случаях, заболеванию предшествует эпилептический припадок, которому характерна внезапность и спонтанность. Человек вскрикивает, падает на пол, запрокидывает голову и бьётся в судорогах, хрипит. Изо рта может идти пена, иногда даже с кровью (наличие крови объясняется тем, что больной может прикусить язык во время падения или судорог). Во время конвульсий взгляд больного обращен в сторону кровоизлияния, с этой же стороны более расширен зрачок, иногда наблюдается косоглазие, глазные яблоки как бы плавают, взгляд «блуждает». На противоположной кровоизлиянию стороне лица наблюдается симптом «паруса», когда угол рта расслаблен и немного опущен по сравнению с другим, а щека не удерживает воздух при выдохе. Верхнее веко тоже опущено.

Паралич половины тела

При геморрагическом инсульте часто возникает гемиплегия - паралич половины тела. При этом наблюдается снижение рефлексов, гипотония мышц (больной не способен удерживать руку в определенном состоянии). Данная симптоматика дополняется еще и недержанием кала и мочи.

Кровоизлияния

Обширные кровоизлияния в больших полушариях мозга могут быть осложнены вторичным стволовым синдромом. Около половины случаев кровоизлияния заканчивается прорывом крови в желудочки головного мозга. Это вызывает резкое ухудшение состояния человека, возникает кома, наблюдаются защитные рефлексы, двигательное хаотическое беспокойство не парализованных конечностей. Проявляются нарушения в вегетативной системе - озноб или повышение температуры тела, активное потоотделение. Кома - один из показателей тяжести состояния пациента (может длиться от часа до нескольких суток).

Если кровоизлияние произошло в мозжечке, то появляется боль в шее и затылочной области, дизартрия (нарушения речевого аппарата), гипотония или атония мышечного тонуса.

Если гематома ограниченная латеральная, то со временем состояние приходит в стабильность, появляются улучшения (яснее становится сознание, восстанавливаются нарушения вегетативной нервной системы).

Диагноз геморрагического инсульта

• Для определения степени поражения мозга назначают МРТ и томографию. Данные процедуры позволяют определить место расположения гематомы и ее размеры.
• Проводится также ангиография, которая находит смещение сосудов или определяет бессосудистую зону, выявляет аневризмы сосудов головного мозга.
• Забор ликвора - это одна из необходимых процедур при постановке диагноза геморрагического инсульта. Иногда в спинномозговой жидкости выявляют кровь.
• Обязательным также является консультация у офтальмолога и проведение офтальмоскопии, в результате которой может быть выявлено кровоизлияние в сетчатку глаза.
• Необходимыми анализами при диагностике геморрагического инсульта будут анализы крови, мочи и кардиограмма. Соответственно при диагностике данного заболевания требуется консультация не только невропатолога, но и ревматолога, кардиолога, окулиста, эндокринолога.

В первую очередь, при появлении указанной симптоматики необходимо сразу вызвать скорую помощь.

Очень важно уметь оказать первую медицинскую помощь при геморрагическом инсульте до приезда врачей и провести некоторые тесты для выявления заболевания, что поможет ускорить оказание первой помощи, а иногда и спасёт больному жизнь:

1. Попросите больного улыбнуться. Искривленная улыбка из-за неподвижности одной половины лица - явный признак инсульта.
2. Предложите человеку сказать свое имя и фамилию. Невнятная речь - нарушение речевого аппарата подтверждают диагноз.
3. Пусть человек покажет язык. При инсульте он неестественно искривлен во рту.
4. Человек при инсульте или в предынсультном состоянии не сможет поднять руки и удерживать их в одном положении.

С помощью этого теста можно определить, как ишемический инсульт, так и геморрагический. Однако во втором случае, указанные признаки наблюдаются не долго.

До приезда скорой больного нужно уложить горизонтально, но голова должна быть выше тела. Если одежда стесняет дыхание, ее нужно снять. Может открыться рвота, поэтому голову потребуется положить набок, чтобы больной не захлебнулся. Обеспечить поступление свежего воздуха - открыть окна и двери.

Дифференциальный диагноз

Чтобы назначить правильное и адекватное лечение геморрагического инсульта, нужно его дифференцировать, в первую очередь, от ишемического. Во-первых, геморрагический инсульт возникает резко, внезапно после сильных физических или психологических всплесков. Ишемический инсульт чаще возникает ночью или ранним утром и характеризуется постепенным нарастание симптомов - головокружением, общей слабостью.

Лечение геморрагического инсульта

Лечение может быть консервативным, но нередко приходится использовать и хирургическое вмешательство. Существуют различные методы хирургического удаления гематомы - открытая операция или пункция. Иногда используют процедуру локального фибринолиза или эндоскопическую аспирацию кровоизлияния.

Может быть назначено и консервативное лечение в стационарном режиме. С помощью антиаритмических лекарств, нитратов и антиоксидантов пациенту стабилизирую общее состояние.

Прогноз при геморрагическом инсульте

Такое кровоизлияние в общем протекает крайне тяжело, почти половина случаев данного заболевания имеет летальный исход. Иногда прогноз делают по длительности пребывания пациента в состоянии комы. Чем больше кома, тем неблагоприятнее прогноз.

Профилактика геморрагического инсульта

Профилактика развития данного заболевания заключается в своевременном лечении гипертонической болезни, которая чаще всего выступает провокатором возникновения инсультов.

Инсульт может развиваться двумя путями - ишемическим и геморрагическим. При втором варианте наблюдается кровоизлияние в ткани головного мозга, что приводит к появлению соответствующей клиники. Крайне важно вовремя обратить внимание на подобные симптомы, чтобы была проведена своевременная терапия, позволяющая спасти жизнь больному.

Геморрагический инсульт (ГИ) относится к спонтанному (нетравматическому) внутричерепному кровоизлиянию, которое бывает нескольких типов, включая внутримозговое или паренхиматозное кровоизлияние (ПКИ), внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖКИ) и субарахноидальное кровоизлияние (САКИ).

Внутримозговое кровоизлияние наиболее широко распространено и в основном развивается в возрасте от 45 до 60 лет.

Нередко перед развитием ГИ человек длительно болеет гипертонией, заболеванием крови, церебральным атеросклерозом. Если дополнительно к этому больной часто испытывает эмоциональное или физическое перенапряжение, тогда клиника развивается на фоне напряжения.

Видео: Геморрагический инсульт

Что такое геморрагический инсульт?

Геморрагические инсульты возникают, когда кровеносный сосуд, который поставляет кровь в головной мозг, разрывается и из него в мозговую ткань выходит кровь. При этом клетки мозга и ткани, расположенные ниже от места разрыва, могут не получать кислород и питательные вещества. Кроме того, кровотечение оказывает давление на окружающие ткани, вызывает воспаление и набухание. Развитие геморрагического инсульта может привести к серьезному повреждению головного мозга.

Геморрагические инсульты делятся на две основные категории:

1. Внутримозговое кровоизлияние (интракраниальный геморрагический инсульт, ИКГИ) . Кровотечение происходит из кровеносных сосудов головного мозга.
2. Субарахноидальное кровоизлияние (субарахноидальный геморрагический инсульт, САГИ). Кровотечение находится в субарахноидальном пространстве, которое расположено между мозгом и мембраной, покрывающей мозг.

Статистика по геморрагическом инсульте

• Предполагаемая частота первичного интракраниального ГИ составляет 1-2 / 100 000 в год в Северной Америке.
• ИКГИ составляет примерно половину всех случаев инсульта среди детей.
• На новорожденных приходится около 20% -30% всех случаев.
• Мальчики более склонны к ГИ, чем девочки, 60% по сравнению с 40%.
• Основные причины ГИ включают атриовентрикулярные мальформации 40%, коагулопатии 20%, каверному 10%, аневризму 10%, другие 20%.

Причины геморрагического инсульта

Причины кровоизлияния в мозг:

• Травма головы. Травма является одной из наиболее распространенных причин кровотечения в головном мозге у маленьких детей.
• Высокое кровяное давление . Гипертензия чаще встречается у взрослых, но высокое кровяное давление может возникать у младенцев, детей и подростков. Артериальное давление должно быть чрезвычайно высоким, чтобы вызвать развитие геморрагического инсульта. Чаще всего подобное может вызвать геморрагический инсульт, когда оказывается высокое давление крови внутри слабого или аномального кровеносного сосуда.
• Аневризма . Патология представляет собой ослабление стенки кровеносного сосуда, которое набухает и выпячивается. Ослабленный кровеносный сосуд может разрываться или через него просачивается плазма крови в окружающую мозговую ткань, тем самым вызывая геморрагический инсульт.
• Склонность к кровотечению . Гемофилия и серповидно-клеточная анемия могут вызывать аномальное кровотечение, поскольку нарушен процесс свертывания крови. Другие состояния, также известные как тромбоцитопения, характеризуются снижением уровня тромбоцитов.

Тромбоциты способствуют свертыванию крови и помогают предотвратить ее потерю при повреждении кровеносных сосудов. Более низкий уровень тромбоцитов может вызывать объемное кровоизлияние в окружающие ткани, так как организм слабо способен образовывать тромботический сгусток, закрывающий место повреждения в сосуде.

• Болезни печени . Различные воспалительные и инфекционные заболевания печени связаны с увеличением кровотечения из-за более низкого уровня факторов свертывания крови.
• Опухоли головного мозга . Когда опухоль головного мозга начинает кровоточить, она может вызвать симптомы, сходные с признаками геморрагического инсульта.

Также причиной может выступать неонатальный дефицит витамина К, артериовенозные мальформации (АВМ).

Генетические синдромы или известные мутации вносят вклад в меньшинство случаев, включая следующие причины:

• Коагулопатии (гемофилия)
• Аутосомно-доминантная церебральная каверноматозная мальформация
• Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (НГТ)
• Синдром Алагиля
• Микроцефальная первичная карликовость с церебральной артериопатией / аневризмами
• Наследственная ангиопатия с нефропатией, аневризмой и мышечными судорогами

Симптомы геморрагического инсульта

При геморрагическом инсульте могут возникать различные признаки. Их характер часто зависит от типа, места пораженного мозга и основной причины инсульта. Если затронуты обширные участки мозга, симптомы могут быть более серьезными.

Общим начальным проявлением геморрагического инсульта, особенно у детей, являются судороги . Во время судорог младенцы могут выворачивать спину и искривлять свои конечности или испытывать спазмы по всему телу. Младенцы и дети могут дрожать или ощущать спазмы на одной или обеих сторонах тела.

Другие симптомы геморрагического инсульта включают чрезвычайно сильную летаргию и сонливость , а также гемипарез (одностороннюю слабость). Старшие дети могут испытывать проблемы с речью или жаловаться на сильную головную боль.

Дополнительные общие симптомы включают:

• рвоту;
• судороги;
• менингеальные симптомы;
• лихорадку.

Иногда симптомы геморрагического инсульта появляются внезапно, но бывает геморрагический инсульт возникает медленно и с неуклонным ухудшением состояния больного.

Диагностика геморрагического инсульта

При появлении любых симптомов ГИ нужно сразу вызвать скорую помощь или отправиться с больным любым транспортом до ближайшей больницы.

Диагностика геморрагического инсульта начинается с изучения истории болезни и физического обследования. Медицинские работники могут спросить о наличии травм или повреждений головы, инфекции, задержки развития, а также о наличии семейной предрасположенности к кровотечениям.

При объективном обследовании больного могут быть обнаружены признаки слабости и онемения конечностей, а также другие симптомы инсульта.

Лабораторная диагностика геморрагических инсультов может включать:

• Общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов.
• Коагуляционный профиль, включая протромбиновое время / частичное время тромбопластина.
• Всесторонний метаболический профиль, если речь идет о болезни печени или почек.
• Скрининг ревматологической панели при подозрении на воспалительные заболевания.
• Бактериологический анализ крови, если подозревается микотическая аневризма или другие острые воспалительные заболевания.
• Генетические диагностические исследования, если имеют место специфические генетически обусловленные сосудистые синдромы (например, семейная кавернома, синдром Алагиля).

Визуализационные исследования позволяют наочно увидеть локализацию нарушения и его размеры. Для этого чаще всего используют следующие методы диагностики:

• Компьютерная томография (КТ) головы : метод широко доступен и обеспечивает чувствительное и специфическое диагностическое подтверждение наличия кровоизлияния. Это важный первый шаг в хирургической идентификации гидроцефалии, которая является обычным острым осложнением ГИ. Нередко у больных есть желание избежать радиационного воздействия, поэтому для таких случаев КТ не подходит. Все же это лучший и быстрый способ определения возможных нейрохирургических чрезвычайных ситуаций.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга : после первоначальной диагностики ГИ и КТ головы, МРТ обычно является следующим лучшим исследованием, позволяющим чутко и точно характеризовать причину кровоизлияния, а также степень и характер паренхиматозной травмы. Например, церебральная кавернома лучше всего диагностируется с помощью МРТ и не диагностируется другими методами визуализации сосудов. Также метод позволяет лучше всего идентифицировать небольшие очаги кровоизлияния, кардиоэмболические патологии и церебральный венозный тромбоз, как частую причину кровоизлияния.

• Сосудистая визуализация : этот способ неинвазивен и может сочетаться с МРТ в виде МРТ-ангиографии (МРТА) или КТ в виде КТ-ангиографии (КТА). Используется в качестве предшествующего исследования к катетерной ангиографии и в процессе планирования хирургического вмешательства при инсультах. Приведенные методы не чувствительны к малым аневризмам (
• Катетерная ангиография : этот метод визуализации необходим для планирования хирургического лечения и для окончательной диагностики новообразований и аневризмы.
• Краниальная ультрасонография : нередко применяется для диагностики новорожденных, когда необходим скрининг с преимуществами методики прикроватного аппарата.
• Транскраниальный допплер : иногда используется как базовое исследование при наличии признаков вазоспазма в случае аневризматического поражения. Этот метод широко не используется в педиатрических больницах, поскольку технически затруднителен в выполнении при диагностике патологий у маленьких детей.

Лечение геморрагического инсульта

Тип лечения будет зависеть от причины и тяжести инсульта, а также от возраста пациента.

Лечение геморрагического инсульта чаще всего включает:

• Вливание жидкостей для предотвращения обратного обезвоживания
• Противосудорожные препараты для профилактики и контроля припадков
• Переливание крови
• Хирургическое воздействие для контроля кровотечения или снятия давления на головной мозг

Лечение ГИ в острый период

Основные методы терапии направлены на дыхательные пути, систему кровообращения. У пациентов с депрессивным психическим состоянием, у которых быстро ухудшается общее состояние, обеспечивается нормальное прохождение дыхательных путей и контролируется вентиляция. Также обеспечивается адекватный сосудистый доступ и поддерживается перфузия / оксигенация жидкостями и вазопрессорами по мере необходимости.

Восстанавливается гематологический статус коагуляции с помощью препаратов крови или свежей замороженной плазмы, также может проводится переливание для нормализации гематокрита.

Противосудорожная терапия - позволяет предотвратить риск ухудшения внутричерепной гипертонии или повторного кровотечения. Непрерывный мониторинг электроэнцефалографии (ЭЭГ) может потребоваться у постели больного или если пациент лечится посредством нервно-мышечной блокады.

Лечение острого состояния, направленное на нормализацию работы головного мозга

При внутричерепной гипертензии может потребоваться одна или несколько стратегий, включая:

• внешний желудочковый дренаж;
• эвакуацию гематомы;
• гемикраниэктомию;
• гиперосмолярную терапию (3% физиологическим раствором).

При субарахноидальном ГИ необходим контроль за вазоспазмом (тщательные клинические исследования, возможно транскраниальный допплеровский мониторинг) и профилактика блокатором кальциевых каналов (нимодипином) в течение 14-21 дней.

Хирургическое и / или эндоваскулярное лечение васкулярной аномалии - резекция аневризмы, резекция или эмболизация артериовенозной мальформации или резекции каверномы.

Большинство вен артериовенозной мальформации Галена устраняют посредством эмболизации.

Неоперабельные поражения могут быть подвергнуты лучевой терапии - гамма-ножом или протонным лучом.

После лечения острого состояния как можно скорее начинается реабилитационная терапия в отделении интенсивной терапии. Улучшение общего состояния позволяет проходить реабилитацию в стационаре.

Видео: Восстановление после Геморрагического инсульта

Долгосрочное лечение

Артериовенозные мальформации могут повторно образовываться / восстанавливаться, что связано со значительным риском повторного кровоизлияния. Последующая ангиография катетером обычно проводится через регулярные промежутки времени, приблизительно через 18 лет. МРТ-ангиография и КТ-ангиография неспособны обнаружить небольшие АВМ.

Противосудорожное лечение может проводится несколькими путями. Один из вариантов - терапия соответствующими препаратами в течение 3-6 месяцев, что позволяет завершить начальное хирургическое вмешательство и реабилитацию. Факторы, влияющие на течение болезни, включают наличие остаточной или необработанной АВМ или аневризмы, побочные эффекты лекарственного средства и наличие значительных эпилептиформных изменений на ЭЭГ.

Необходима сильная психосоциальная поддержка для пациента и семьи, в идеале связанная с долгосрочными реабилитационными услугами на уровне общин и индивидуально разработанными программами.

Возможные побочные эффекты, связанные с каждым вариантом лечения:

Варианты окончательного лечения основных сосудистых аномалий, которые вызывают интракраниальный ГИ, имеют определенные риски и преимущества.

• Хирургическая резекция АВМ или аневризмы может быть удачной и спасательной, восстанавливающей кровообращение в головном мозге, но при этом есть риск повреждения нормальных сосудов и смежных тканей мозга. Оцененный риск повторного кровоизлияния из необработанной АВМ или аневризмы составляет 4% в год. Некоторые АВМ расположены в недоступных для операции областях, что вызывает серьезные неврологические травмы.
• Эмболизация АВМ или аневризмы обладает тем преимуществом, что она менее инвазивна и, следовательно, имеет меньше рисков повреждения нормальных сосудов и ткани мозга по сравнению с операцией. Но при этом все еще остается вероятность нарушения структуры полноценной сосудистой сетки, также могут возникнуть геморрагические осложнения.
• Преимущество лучевой терапии при лечении АВМ заключается в том, что по сравнению с хирургическим вмешательством уменьшается площадь повреждения прилегающих тканей мозга. Такие методы могут проходить удачно, хотя определяется меньшая часть полного излечения поражения, поэтому часто необходимо 12-18 месяцев для достижения намеченного эффекта от терапии.

Дополнительно многие пациенты не переносят влияния радиационной токсичности.

Прогноз геморрагического инсульта

Прогностические заключения по интракраниальному ГИ широко варьируются. Групповые исследования сообщают о результатах следующим образом:

• Смертность: коэффициент летальности от 7% -50%, то есть в среднем составляет около 25%, в исследованиях за 1970-х - 2004 гг. В самых последних групповых исследованиях с агрессивным хирургическим вмешательством смертность находится в пределах нижней части этого диапазона.
• Неврологический статус выживших: с “хорошим” результатом сообщается о выживших порядка 30%-50% пациентов.
• Долговременные заболевания, возникающие после ГИ, включают хроническую головную боль и эпилепсию, хотя показатели этих проблем недостаточно хорошо охарактеризованы.

Факторы, связанные с большим риском плохого исхода, включают большой объем кровоизлияния (> 2% от общего объема мозга) и депрессивный психический статус при обследовании.

Профилактика геморрагического инсульта

Нет доказанных или общепринятых способов скрининга и профилактического лечения ГИ, кроме устранения условий, которые предрасполагают к его развитию. Большинство случаев АВМ и аневризмы изолированы и несиндромны, поэтому являются бессимптомными до тех пор, пока они не проявятся кровоизлиянием.

При известных генетических синдромах, связанных с аневризмами, АВМ и пр., нет определенной доказанной стратегии для визуализации эпиднадзора или проведения предсимптоматической хирургической или эндоваскулярной терапии. Такие решения принимаются в каждом конкретном случае под руководством отдельных практикующих врачей.

Видео: Геморрагический инсульт. Кровоизлияние в мозг

• Этиология геморрагического инсульта

Основными этиологическими факторами геморрагического инсульта являются гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные артериальные и артерио-венозные аневризмы. Субдуральные и эпидуральные гематомы обычно имеют травматический генез. Реже причиной геморрагического инсульта могут быть геморрагические диатезы, применение антикоагулянтов, амилоидные ангиопатии, микозы, опухоль, энцефалиты.

Преимущественная локализация гематом — большие полушария головного мозга (около 90% паренхиматозных кровоизлияний), в 10% случаев выявляется поражение ствола головного мозга или мозжечка. В большинстве случаев отмечается разрыв сосуда, значительно реже — диапедезные кровоизлияния.

Клиника паренхиматозных кровоизлияний имеет общемозговую и очаговую симптоматику. Клиника субарахноидальных кровоизлияний включает две основные группы симптомов: общемозговые и оболочечные. При наличии этих и очаговых симптомов речь идет о субарахноидально-паренхиматозном кровоизлиянии. Особенности клинической картины паренхиматозных кровоизлияний зависят от локализации гематомы.

• Клиника геморрагического инсульта

Паренхиматозные кровоизлияния. Кровоизлияние в скорлупу протекает с грубым нарушением сознания и неврологическим дефектом в виде контралатеральной гемиплегии, гемианестезии, афазии (при поражении доминантного полушария) или пространственной гемиагнозии и анозогнозии (при поражении недоминантного полушария). Клиническая картина сходна с таковой при окклюзии средней мозговой артерии.

При кровоизлияниях в таламус так же, как и при кровоизлияниях в скорлупу, возможны вклинение и кома. Важными признаками таламического поражения являются большая выраженность чувствительных нарушений, чем двигательных, и необычные глазодвигательные расстройства, чаще в виде ограничения взора, косоглазия.

Кровоизлияние в мост характеризуется обычно ранним развитием комы, точечными, не реагирующими на свет зрачками и двусторонней децеребрационной ригидностью.

Для кровоизлияния в мозжечок характерны внезапное головокружение, рвота в сочетании с выраженной атаксией, абазией, астезией и парезом взора. Сознание не нарушено, но сдавление ствола может привести к смерти.

Субарахноидальное кровоизлияние. Разрыв аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние (САК) чаще всего обусловлено разрывом мешотчатой аневризмы — дефекта внутренней эластической мембраны артериальной стенки, обычно возникающего в месте бифуркации или ветвления артерии. В большинстве случаев разрыв происходит в возрасте 35-65 лет. Возможны сопутствующие аномалии, такие как поликистоз почек или коарктация аорты. Внезапная необъяснимая головная боль любой локализации должна вызвать подозрение на САК, при этом необходимо проведение компьютерной томографии (КT). При аневризмах более 7 мм оправданно проведение микрохирургической облитерации.

Аневризмы другого типа располагаются по ходу внутренней сонной, позвоночной или базилярной артерии; в зависимости от строения они делятся на веретенообразные, шаровидные и диффузные. Такие аневризмы проявляются клинически, если оказывают давление на соседние структуры или при тромбозе, однако разрываются редко.

Для разрыва аневризмы характерна внезапная интенсивная головная боль. Больной обычно говорит, что столь сильной головной боли никогда раньше не испытывал. Возможна потеря сознания; иногда она переходит в кому, но чаще сознание восстанавливается, хотя и сохраняется оглушенность. В некоторых случаях потеря сознания происходит внезапно, до появления головной боли. САК часто возникает при физической нагрузке. При разрыве аневризмы диагноз обычно несложен, но иногда на ранней стадии никаких объективных симптомов нет, поэтому при внезапной головной боли врач обязан подумать о субарахноидальном кровоизлиянии.

Часто выявляются менингеальные симптомы и субфебрильная лихорадка. При офтальмоскопии нередко обнаруживаются субгиалоидные кровоизлияния.

Кровоизлияние может ограничиваться субарахноидальным пространством или распространяться на вещество мозга, вызывая очаговую симптоматику. Иногда вскоре после кровоизлияния развивается ишемический инсульт из-за нарушений кровотока или тромбоза в артериях, пораженных аневризмой.

Клинически определить локализацию аневризмы нелегко, хотя иногда возможно. Так, боль в глубине глазницы и поражение II-VI черепных нервов указывают на аневризму пещеристой части сонной артерии; гемиплегия, афазия и ряд других симптомов — на аневризму средней мозговой артерии; поражение III черепного нерва — на аневризму в месте соединения задней соединительной и внутренней сонной артерий; абулия и слабость в ноге — на аневризму передней соединительной артерии; поражение нижних черепных нервов — на аневризму базилярной или позвоночной артерии.

Преходящий или стойкий очаговый неврологический дефект, развивающийся спустя несколько суток после инсульта, обычно обусловлен спазмом мозговых сосудов, возникающим в ответ на попадание крови в субарахноидальное пространство. Как ранним, так и поздним осложнением САК может быть гидроцефалия, при которой иногда требуется желудочковое шунтирование.

Артериовенозные мальформации. Артериовенозные мальформации обычно проявляются эпилептическими припадками или кровоизлиянием, однако при крупных поражениях из-за большого сброса крови может возникнуть ишемия прилегающих участков мозга. Чаще всего это сочетанное паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние. Страдают артериовенозными мальформациями обычно в детском и юношеском возрасте. Вот почему при упорных головных болях в этом возрасте необходимо прослушивание в области глазницы, сонной артерии, сосцевидного отростка.

Наличие сосудистых шумов в указанных областях патогномонично. В сомнительных случаях, а также с целью дифференциальной диагностики телеангиэктазий и других ангиом можно сделать КТ.

• Диагностика геморрагического инсульта

КТ — метод выбора. Она позволяет не только подтвердить диагноз, но и определить распространненость поражения при внутримозговых паренхиматозных кровоизлияниях. КТ — лучший метод диагностики САК, в большинстве случаев выявляющий кровь в субарахноидальном пространстве. Этот метод позволяет также диагностировать отек мозга, паренхиматозное и внутрижелудочковое кровоизлияние, гидроцефалию. Можно выявить локализацию источника при подоболочечном кровоизлиянии.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) по сравнению с КТ более надежна при диагностике мелких гематом, локализующихся в области моста и продолговатого мозга, а также гематом, рентгенологическая плотность сгустков крови внутри которых выравнивалась с плотностью мозговой ткани. МРТ позволяет установить также доступные хирургическому вмешательству артериовенозные мальформации, которые очень трудно диагностируются при КТ, особенно без контрастного усиления.

Исследование спинномозговой жидкости показано лишь в случаях, когда компьютерная томография недоступна. Кровь в ликворе выявляется во всех случаях САК, а также при кровоизлияниях в мозжечок и мост; при небольших кровоизлияниях в скорлупу и таламус эритроциты в ликворе могут появится лишь через 2-3 суток.

Рентгенография черепа выявляет кальцинированные мальформации и аневризмы. Ее, как правило, не проводят.

Церебральную ангиографию обычно проводят непосредственно перед операцией для уточнения локализации и анатомического характера аневризмы, а также для подтверждения наличия или отсутствия очагового церебрального вагоспазма. В тяжелых случаях ангиографию лучше проводить только при неясном диагнозе и особенно при показаниях к хирургической декомпрессии.

• Дифференциальный диагноз инсультов

Кровоизлиянию в мозг предшествуют церебральные кризы; заболевание начинается бурно, внезапно, чаще днем в связи с физическим напряжением или волнением. Характерны предвестники (приливы к лицу, головная боль, видение предметов в красном цвете); развиваются продолжительные коматозные состояния (иногда несколько дней); лицо бывает гиперемировано; повышается температура; дыхание клокочущее, хриплое; пульс напряженный, редкий; акцент второго тона на верхушке; артериальное давление повышено; миоз или мидриаз на стороне очага; выявляются очаговые симптомы в виде быстрого развития гемиплегии с понижением тонуса мышц, рефлексов, кожной температуры; иногда возникают эпилептиформные припадки или ранние контрактуры (тонические спазмы, защитная гиперрефлексия); выражены менингеальные явления, стволовые расстройства (нарушение дыхания, рвота, плавающие движения глазных яблок); псевдобульбарные рефлексы определяются редко, наблюдается задержка или недержание мочи; на глазном дне видны кровоизлияния в сетчатку; спинномозговая жидкость геморрагическая, ксантохромная, давление повышено; в крови лейкоцитоз, протромбин не повышен; в моче эритроциты, иногда сахар и белок.

Ишемическому тромботическому инсульту предшествуют преходящие нарушения мозгового кровообращения. Заболевание развивается постепенно, чаще ночью, под утро или во время сна; бывают предвестники (головокружения, кратковременные расстройства сознания); характерна неполная или непродолжительная утрата сознания; лицо больного бледное, температура обычно не повышается; дыхание замедленное, пульс слабый; тоны сердца глухие; артериальное давление не повышено; величина зрачков чаще всего не меняется; очаговые симптомы появляются в виде гемиплегии или моноплегии с низким мышечным тонусом, односторонним рефлексом Бабинского; гемиплегия развивается постепенно и бывает нестойкой; эпилептиформные припадки не характерны; менингеальные явления отсутствуют; стволовые явления наблюдаются редко (при обширных очагах); при повторных инсультах возникают псевдобульбарные рефлексы; иногда бывает недержание мочи; на глазном дне видно сужение и неравномерность сосудов; спинномозговая жидкость прозрачная, давление нормальное; в крови выявляется гиперкоагуляция; удельный вес мочи низкий.

Нетромботическому ишемическому инсульту предшествуют кризы, стенокардии, инфаркт миокарда и т. п.; заболевание развивается внезапно днем, чаще после физической нагрузки; зачастую без предвестников; характерна кратковременная потеря сознания, сопор; лицо бывает бледное; температура повышена; дыхание ослабленное замедленное; пульс аритмичный, ослабленный; тоны сердца глухие, иногда мерцательная аритмия; артериальное давление понижено, зрачки сужены; развивается преходящая гемиплегия с нерезко повышенным тонусом мышц, односторонним рефлексом Бабинского; эпилептиформные припадки наблюдаются редко; менингеальные и стволовые явления выражены редко; часто определяются псевдобульбарные рефлексы; бывает недержание мочи; на глазном дне виден склероз и сужение сосудов сетчатки; спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее иногда повышено; в крови бывает повышен протромбин, в моче определяются следы белка.

• Лечение геморрагического инсульта

Общие принципы. Наряду с дифференцированной терапией геморрагического инсульта важную роль играет базисная терапия, направленная на поддержание жизненноважных функций организма. Чем тяжелее течение инсульта, тем более необходима многосторонняя и комплексная базисная терапия, которая проводится индивидуально, под контролем лабораторных показателей и функций всех органов и систем.

В связи с современными патогенетическими представлениями особую важность приобретает ранняя диагностика мозгового инсульта, уточнение его характера и организация срочной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности их начала и от преемственности терапии во всех периодах заболевания.

Преемственность лечебных мероприятий определяется общей тактикой ведения больного и сопряжена с решением организационных проблем: быстрой транспортировкой больного, четкой организацией работы приемного отделения; ранним уточнением диагноза и решением вопроса о направлении в соответствующее отделение; отлаженной работой всех звеньев оказания помощи.

Нейрохирургическое вмешательство. Проблема геморрагического инсульта, по мнению большинства исследователей, в большей степени является нейрохирургической. Если ишемический инсульт — это процесс развития гемодинамических и метаболических изменений, заканчивающийся в основном через несколько дней после острого нарушения мозгового кровообращения, то геморрагический инсульт — это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез подразумевает вторичные явления уже излившейся крови.

Удаление гематомы после внутримозгового кровоизлияния, если она локализована в доступном участке мозга (например, в мозжечке, скорлупе, таламусе или височной доле), может спасти жизнь больного. Операция показана как можно раньше (24-48 часов) при разрывах аневризмы, если состояние больного не улучшается и появляются признаки вклинения. Основная операция — клипирование шейки аневризмы, проводится и укутывание аневризмы мышцей или, реже, экстракраниальная окклюзия внутренней сонной артерии.

Пациенты, состояние которых соответствует 0 — III степени по шкале Hunt, не имеют противопоказаний по данной шкале для госпитализации в нейрохирургическое отделение (табл. 1).

Дифференцированная консервативная терапия. Консервативные терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте дожны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях; на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.

Коррекция и контроль артериального давления. Следует по возможности не допускать повышения артериального давления (АД). Стараются удержать гипотензивными препаратами (бета-блокаторы, антагонисты кальция, спазмолитики, ингибиторы АПФ) давление в пределах нормы. Для предотвращения эмоциональных реакций назначают седативную терапию (диазепам, элениум). Иногда с профилактической целью назначают фенобарбитал (по 30 мг внутрь три раза в сутки), так как он оказывает еще и противосудорожное действие.

Для исключения натуживания назначают слабительные препараты (регулакс, глаксена, сенаде и др.). Необходимо создать условия для “охранительного торможения”; оградить от света и шума.

Кровоостанавливающая терапия и терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки. Назначают дицинон (этмазилат натрия) внутривенно или внутримышечно (250 мг четыре раза в сутки); антипротеазные препараты на 5-10 дней: гордокс (100 тыс. ЕД. четыре раза в день внутривенно капельно) или контрикал (30 тыс. ЕД. сразу, а потом по 10 тыс. ЕД. два раза в день в/в).

Хорошо укрепляют сосудистую стенку препараты кальция (кальций пантотенат, беррокка, глюконат кальция — в/м, хлорид кальция — в/в), рутин, викасол, аскорбиновая кислота.

Большое значение имеет антифибринолитическая терапия в виде гамма-аминокапроновой кислоты до 30 г в сутки (100-150 мл 5% раствора в/в капельно, затем внутрь). Можно вводить с малыми дозами реополиглюкина, улучшающего микроциркуляцию.

Борьба с отеком мозга. При появлении заторможенности или признаков вклинения лучше назначить осмотические диуретики маннитол (0,5 - 1,5 г/кг массы тела больного, в/в) или глицерин (1 г/кг внутрь). Реже назначаются кортикостероиды — дексазон по схеме (8+4+4+4 мг в/в). Более эффективны лазикс (20 мг в/в два раза в день) и/или реоглюман (200 мл в/в капельно два раза в день).

Лечение спазма мозговых сосудов. Признаки спазма мозговых сосудов (сонливость, очаговая симптоматика) появляются после двух-трех суток и чаще всего на седьмые сутки после имевшего места геморрагического инсульта. Полагают, что он обусловлен высвобождением серотонина, катехоламинов, пептидов и других вазоактивных веществ. Назначают при спазме, а еще лучше с профилактической целью заранее. Антагонисты кальция — нимотон (10 мг в/в капельно) — 10-14 дней или нимодипин (по 30-60 мг каждые четыре часа внутрь). В этом случае необходима коррекция гипотензивной терапии, так как антогонисты кальция влияют на артериальное давление.

Восстановительное лечение. Восстановительная терапия проводится длительно и на всех этапах лечения, но особенно большое значение она имеет после острого периода инсульта. Лечебная физкультура сочетается при этом с физиотерапией, точечным и классическим массажем, иглорефлексотерапией, электростимуляцией, магнитотерапией.

Необходима трудотерапия — обучение навыкам самообслуживания, работа на учебно-тренировочных стендах и трудовых тренажерах. Эффективна психотерапия: индивидуальная, групповая, семейная; рекомендуются аутогенные, адаптативные тренировки и др. У лиц с нарушениями речевых функций обязательны логопедические занятия.

Больной нуждается в лечении в общей сложности не менее трех-четырех месяцев. Этот срок при тяжелых инсультах в зависимости от состояния больного может быть увеличен до полугода и более. Больные состоят на диспансерном учете. При затянувшемся периоде восстановления функций больных переводят на инвалидность.

• Экспертиза трудоспособности

В настоящее время различают пять классов социально-бытовой активности (табл. 2).

Группа инвалидности определяется соответственно выраженности нарушений функции и профессии. Больные с параличом конечностей, афазией нуждаются в уходе посторонних лиц и признаются инвалидами I группы. При глубоком парезе, когда сохраняется возможность к самообслуживанию, но утрачена трудоспособность, назначается II группа инвалидности. Больные II группы приспосабливаются к работе на дому: печатают, собирают детали, занимаются диспетчерской деятельностью на телефоне и т. п.

Литература