Новорожденный: физические показатели, уход. Шкала апгар для новорожденных

Для объективной характеристики состояния новорожденного пользуются шкалой Апгар. В течение первой минуты после рождения определяют 5 важнейших клинических признаков: частоту и ритм сердцебиения, характер дыхания и мышечного тонуса, состояние рефлексов и окраску кожных покровов. В зависимости от выраженности этих признаков ставят оценку в баллах по каждому из них:

Сердцебиение:

0 баллов – отсутствует;

1 балл – частота менее 100/мин;

2 балла – частота более 100/мин.

0 баллов – отсутствует;

1 балл – слабый крик (гиповентиляция);

2 балла – громкий крик.

Мышечный тонус:

0 баллов – вялый;

1 балл – некоторая степень сгибания;

2 балла – активные движения.

Рефлекторная возбудимость (оценивается по реакции на носовой катетер или силе рефлекса на раздражение подошв):

0 баллов – отсутствует;

1 балл – слабо выражена (гримаса);

2 балла – хорошо выражена (крик).

Окраска кожи:

0 баллов – синюшная или бледная;

1 балл – розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей;

2 балла – розовая.

Полученные баллы суммируют и оценивают следующим образом:

10 - 8 баллов – удовлетворительное состояние ребенка;

7 - 6 баллов – легкая степень асфиксии;

5 - 4 баллов – асфиксия средней тяжести;

3 - 1 балла – тяжелая асфиксия;

0 баллов – клиническая смерть.

Для определения прогноза повторно оценивают состояние ребенка по шкале Апгар через 5 мин после рождения. Если оценка возросла (при первичной сниженной), то прогноз более благоприятный.

С целью ранней диагностики дыхательных расстройств у недоношенных детей производят оценку по шкале Сильвермана (при рождении через 2, 6, 12 и 24 часа жизни); при этом в баллах оценивают следующие признаки:

Движения грудной клетки:

0 баллов – грудь и живот равномерно участвуют в акте дыхания;

1 балл – аритмичное, неравномерное дыхание;

2 балла – парадоксальное дыхание.

Втяжение межреберий:

0 баллов – отсутствует;

1 балл – нерезко выражено;

2 балла – резко выражено.

Втяжение грудины:

0 баллов – отсутствует;

1 балл – нерезко выражено;

2 балла – резко выражено, держится постоянно.

Положение нижней челюсти:

0 баллов - рот закрыт, нижняя челюсть не западает;

1 балл – рот закрыт, нижняячелюсть западает;

2 балла – рот открыт, нижняя челюсть западает.

0 баллов – спокойное, ровное;

1 балл – при аускулътации слышен затрудненный вдох;

2 балла – стонущее дыхание, слышное на расстоянии.

16. Гипоксия плода, методы диагностики, лечения.

Гипоксия плода – комплекс изменений в его организме под влиянием недостаточного снабжения кислородом тканей и органов плода или неадекватной утилизации ими кислорода.

Кислородное голодание в различные периоды беременности имеет неодинаковые последствия для эмбриона и плода:

В предимплантационный период гипоксия редко приводит к нарушениям развития оплодотворенной яйцеклетки;

В период органогенеза выраженная гипоксия может сопровождаться замедлением развития эмбриона и появлением аномалий развития;

Кислородное голодание в период фитогенеза обычно приводит к гипотрофии и гипоксии.

По этиопатогенезу выделяют следующие формы гипоксии плода:

1. Артериально-гипоксическая форма:

А) гипоксическая – следствие нарушения доставки кислорода в маточно-плацентарный кровоток:

Дыхательная и ССС недостаточность матери;

Нарушение кислородтранспортной функции материнского гемоглобина (анемия, инактивация повышения сродства к кислороду);

Б) трансплацентарная форма – следствие нарушения газообменной функции плаценты вследствие перфузионной или диффузионной ее недостаточности:

Поздний токсикоз;

Переношенная беременность;

Преждевременная отслойка плаценты;

Экстрагенильные заболевания матери (СД, ГБ, СН и т.п.).

2. Гемическая форма:

а) анемическая форма – следствие сниженного содержания фетального гемоглобина (гемолитическая болезнь плода, фетоматеринская или фетоплацентарная кровопотеря, внутренние кровоизлияния различной локализации);

б) форма нарушенного сродства к кислороду (врожденные, лекарственные, интоксикационные гемоглобинопатии).

З. Гемодинамическая гипоксия:

а) кардиогенная форма – следствие пороков сердца и крупных сосудов, эндокардиального

фиброэлластоза, снижения сократимости миокарда, тяжелых аритмий (гипоксия низкого сердечного выброса);

б) гиповолемическая форма – следствие снижения ОЦК;

в) форма повышенного сосудистого сопротивления – следствие нарушения проходимости сосудов (в т.ч. и пуповины) и реологических свойств крови (повышение вязкости).

4. Смешанная гипоксия - при сочетании 2 и более патогенетических форм кислородной недостаточности плода.

По течению различают:

1) Острую гипоксию плода:

Во время беременности (реже) – при разрыве матки, преждевременной отслойке плаценты;

Во время родов (чаще) – при аномалиях родовой деятельности, выпадении или прижатии пуповины, сдавлении головки плода в полости малого таза.

2) Подострую гипоксию плода – обычно появляется за 1 – 2 дня до родов и характеризуется истощением адаптационных возможностей плода.

3) Хроническую гипоксию плода – при осложненном течении беременности (гестозы, перенашивание, экстрагенитальные заболевания, иммунологическая несовместимость, инфицирование плода и др.). Вызывается длительным недостаточным снабжением плода питательными веществами и нередко сопровождается задержкой развития и роста плода.

Диагностика гипоксии плода:

1. Наблюдение за сердечной деятельностью плода:

1) Аускультация – позволяет выявить грубые изменения ЧСС (тахикардия, брадикардия, аритмия).

2) ЭКГ – изменение и удлинение зубца Р, удлинение интервала РQ, желудочкового комплекса, плоский или отрицательный сегмент ST, расщепление зубца R, и др.

З) ФКГ – изменение амплитуды и нарастание длительности тонов сердца, расщепление их, возникновение шумов.

4) Фазовый анализ сердечной деятельности – изменение фаз сокращения миокарда.

а) начальные признаки внутриутробной гипоксии:

Тахикардия или умеренная брадикардия;

Повышение или понижение вариабельности ритма, низкомодулирующий тип кривой, кратковременная (до 50%) монотонность ритма;

Ослабление реакции на функциональные пробы;

Возникновение поздних децелераций в ответ на сокращение матки;

б) выраженные признаки гипоксии плода:

Тяжелая брадикардия;

Монотонность ритма (свыше 50% записи);

Отсутствие или парадоксальная реакция на функциональные пробы;

Поздние децелерации в ответ на сокращение матки.

Для характеристики КТТ во время родов используют балльную оценку по всем параметрам ЧСС плода.

2. Исследование КЩС крови плода, полученной из предлежащей части плода – показателем гипоксии является снижение рН:

а) в первом периоде родов нижняя граница нормы рН – 7,2;

б) во втором периоде родов – 7,14.

3. Наблюдение за двигательной активностью плода:

а) 5 и более движений в течение 30 мин – состояние плода хорошее;

б) беспокойное шевеление плода, проявляющееся в учащении и усилении его активности – начальная стадия внутриутробной гипоксии

в) ослабление и прекращение движений при прогрессирующей гипоксии.

4. Изучение дыхательных движений плода с помощью УЗИ.

5. Исследование околоплодных вод:

Визуальное – при гипоксии обнаруживают наличие мекония, мекониальное окрашивание вод, уменьшение амниотической жидкости;

Биохимическое – рН.

Для успешной борьбы с гипоксией плода необходимо лечение основного заболевания беременной, обеспечить достаточное снабжение плода кислородом, повысить устойчивость и выносливость его мозговых центров к кислородной недостаточности, создать условия, благоприятствующие течению обменных процессов. Для решения этих задач в первую очередь следует воздействовать на кислородтранспортную функцию плаценты. Это достигается несколькими путями:

Расширением маточно-плацентарных и фетоплацентарных сосудов;

Расслабление мускулатуры матки;

Нормализация реокоагуляционных свойств крови;

Активацией метаболизма миометрия и плаценты.

При лечении гипоксии плода используют следующие группы лекарственных веществ:

1. Эстрогены:

Являются мощными регуляторами маточно-плацентарного кровообращения;

Расширяют прекапиллярные сосуды матки и материнской части плаценты;

Усиливают активность маточно-плацентарного метаболизма;

Повышают проницаемость плацентарных сосудов, увеличивая интенсивность перехода глюкозы и др. питательных веществ к плоду.

2. Сосудорасширяющие и спазмолитические препараты (эуфиллин, теофиллин, компламин, курантин), бета-адреномиметики (партусистен, сальбутамол, изадрин и др.):

Оказывают токолитическое действие (расслабление миометрия и расширение маточных сосудов);

Активируют метаболизм плаценты (стимуляция гормональной активности, ускорение регенерации трофобласта);

3. Реокорректоры и антиагреганты (реополиглюкин, трентал, курантил).

4. Антикоагулянты (гепарин).

5. Вещества, непосредственно влияющие на метаболизм и энергетику плаценты – малые дозы инсулина, витамины (фолиевая кислота, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, токоферол), глюкоза, аминокислоты (глютаминовая кислота, метионин), анаболические средства (сукцинат натрия, оротат калия, инозин) и др.

Возможно применение кислородотерапии в виде ингаляций смесей с содержанием кислорода 50 – 60%, ГБО.

При гипоксии плода необходимо обеспечить покой беременной. При постельном режиме улучшается кровоснабжение матки.

Обязательный параметр оценки состояния новорожденного – шкала Апгар. Все знают, что она существует, но вот что кроется под этим названием и каковы критерии оценивания, знают лишь единицы. Сегодня мы будем пополнять список информированных мам и пап относительно этого вопроса. Итак, что кроме веса и роста малыша имеет важное значение?

Понятие шкалы Апгара

Под шкалой Апгар подразумевается определенная система оценивания самочувствия ребенка в первые минуты его жизни. В первые пять минут после появления на свет оценивается ряд способностей новорожденного малыша.

Акушеры имеют возможность понять, на сколько хорошо себя чувствует ребенок, основываясь на 5 основных критериях: мышечный тонус, рефлекторная возбудимость, пульс, цвет кожи, характер дыхания.

Все баллы по данным позициям суммируются и в итоге дают полноценную оценку общего состояния новорожденного. Когда показатели ниже нормы, ребенка передают для более пристального наблюдения и в случае необходимости проводятся реанимационные процедуры. Впервые эту систему использовала Виржиния Апгар, предложившая ее еще в 1952 году. Будучи врачом-анестезиологом, Виржиния Апгар применяла этот метод для выявления детей, требующих реанимационных манипуляций. Позднее метод получил обширное распространение, как наиболее простой и эффективный. Теперь его используют по всему миру, получая достоверную информацию о самочувствии малыша.

Критерии для оценивания

Рожденные дети сложно поддаются объективной оценке, но все же шкала Апгар позволяет выявить тяжелые случаи и оперативно разрешить имеющиеся проблемы. Низкая суммарная оценка по шкале Апгар помогает запланировать ряд медицинских действий, направленных на предотвращение угрозы жизни новорожденного ребенка.

Каким образом оценивается каждый из пяти критериев:

• 0 баллов – признак полностью отсутствует;
• 1 балл – признак представлен в слабой или средней степени;
• 2 балла – признак имеет сильное выражение.

Ниже приводим таблицу, которая отражает важные показатели самочувствия новорожденного малыша в баллах по шкале Апгар:

Средний балл обычно составляет 7-8. Он характеризует нормальное самочувствие новорожденного и отсутствие явных патологических особенностей. Далее мы подробно остановимся на каждом из пяти показателей шкалы Апгара.

Дыхание

Балл будет максимальным, если количество дыхательных движений в минуту равно 40-45. Высшая оценка по шкале Апгар также ставится в случае громкого крика сразу после рождения.

Способность плакать, но отсутствие сильного крика, а также наличие дрожи в голосе и медленных дыхательных движений позволяют поставить лишь 1 балл. Когда дыхания нет, равно как и звуков, акушеры заносят в табель ноль баллов по данному показателю.

Пульс

Кроха при родах наравне с мамой много трудился, выбираясь из животика, а значит частота пульса должна быть большой. Когда сердце бьется с частотой 130-140 ударов в минуту – это хороший показатель, который оценивается в 2 балла. Показатель пульса более 100 ударов в минуту соответствует максимально возможному количеству баллов.

Малыш, испытывавший при родах гипоксию, т.е. недостаток кислорода, дышит более медленно и пульс его реже, чем при норме. В таком случае новорожденный получает по данному критерию 1 балл. Полное отсутствие пульса у ребенка и нарушение сердечной деятельности вынуждает акушеров поставить минимальный балл (0) состоянию новорожденного.

Малютка находился в мамином животике в однотипной позе, что в большинстве случаев приводит к повышенному тонусу мышц при рождении. Внезапно обретенная свобода движений сразу после появления на свет приводит к появлению резких беспорядочных движений. Это признак удовлетворительного тонуса мускулатуры.

Малышу, который держит ножки и ручки в согнутом положении и шевелит ими лишь изредка, ставится оценка в 1 балл по Апгару. Когда движений нет совсем ставится 0.

Наличие рефлексов

Цвет кожи

Внешний вид малютки, а именно цвет его кожного покрова также весьма важный критерий для оценивания общего самочувствия крохи. Нормальный оттенок кожи новорожденного варьируется от ярко-розового до бледно-розового. Кроха, имеющий розовый оттенок кожи, получает отметку 2 балла по рассматриваемой нами системе. Когда имеет место некоторая синюшность – малыш получает 1 балл. При сильно выраженной синюшности ставится 0 баллов. Такой цвет кожи может свидетельствовать о цианозе, который был вызван высоким процентом гемоглобина в крови, а это, в свою очередь, может быть последствием анемии или гипоксемии.

Оценки на практике

Исходя из выше сказанного, мы видим, что под оценивание попадает каждый признак, и сумма показаний суммируется. Итоговая цифра дает усредненную оценку самочувствия малыша. Оценка новорожденного по шкале Апгар производится на 1-ой и на 5-ой минуте жизни и, таким образом, в итоге получаются две цифры, разделенные дробью, например, 7/8, 7/6, 5/4 и т.д.

• Новорожденный ребенок, получивший оценку от 0 до 3 баллов, в большинстве случаев нуждается в реанимационных действиях, для чего проводится стимулирование дыхания, пульса и т.д. Дети, имеющие оценку 3 и ниже по рассматриваемой шкале, требуют медицинской помощи, так как их состояние расценивается как угрожающее жизни.
• При постановке оценки в 7 и более баллов можно говорить о том, что ребенок имеет нормальное самочувствие.
• Малыши, получившие оценку в 10 баллов, имеют отличное состояние, но такие случаи большая редкость в акушерской практике.

Пять минут имеют значение

Часто бывает, что вторая оценка, идущая через дробь более высокая по сравнению с первой. Это связано с тем, что она является результатом оценивания состояния малыша через 5 минут после рождения, а значит за этот период кроха уже успевает приспособиться к новым условиям. При изменении оценки в худшую сторону акушерский контроль за новорожденным усиливается.

Дети, получившие оценки в 5 и менее баллов нуждаются в пристальном наблюдении врачей гораздо более своих сверстников, получивших при рождении 7, 8, 9 или 10 баллов. Кроха, на первой минуте имевший 5 баллов, а к концу 5-ой минуты получивший уже 7-балльную отметку, автоматически переходит в категорию детей, не требующих дополнительного ухода.

Любопытно, что дети, рожденные на свет путем кесарева сечения, имеют в итоге более лучшие оценки по сравнению с детьми, прошедшими долгий естественный путь рождения. Кесарята обычно имеют оценку от 8/8 до 9/9 баллов по рассматриваемой системе. Ниже приведем примеры расшифровки показателей.

Шкала Апгара в примерах

• 0/2, 1/2, 2/2 – состояние ребенка оценивается как угрожающее жизни;
• 2/3, 3/3 – состояние считается критическим (ребенок с такими показателями после 5 минут жизни требует проведения ряда реанимационных процедур);
• 3/4, 4/4 – самочувствие ребенка расценивается как плохое и требующее пристального внимания со стороны медперсонала, но в то же время подразумевается наличие тенденции к его улучшению;
• 4/5, 5/6, 6/6 – самочувствие ниже среднего, требующее внимательного отношения в первую неделю;
• 5/7, 6/7, 7/8 – состояние здоровья среднее, что означает общую слабость малыша, но кроха все же не требует пристального наблюдения со стороны врачебного персонала; данные показатели считаются пределом нормы по шкале Апгар;
• 8/8 баллов по шкале Апгар – состояние здоровья в норме или выше среднего, что говорит о том, что малыш будет хорошо прибавлять в весе, если грудного молока у мамы будет достаточно;
• 8/9, 9/9, 9/10 – самочувствие характеризуется как очень хорошее, а значит кроха будет хорошо прибавлять в весе и требовать пристального внимания со стороны медиков;
• 10/10 по шкале Апгар – данный показатель свидетельствует об идеальном состоянии здоровья малыша (случаи такие очень редки).

Система оценивания по шкале Апгар позволяет получить средние, но объективные показатели состояния здоровья только что рожденного малыша. Вне всяких сомнений, данная система имеет два важных субъективных фактора. Первый из них – индивидуальные особенности организма новорожденного, а второй – профессиональные навыки врача-акушера, проводящего обследование. Согласитесь, оценивает ребенка именно врач, а не сама шкала.

Активное участие в родах матери вместе с партнером помогает им адаптироваться к воспитанию детей.

Первые несколько часов

В дополнение к оценке по шкале Апгар новорожденных нужно обследовать на наличие серьезных уродств (например, косолапости, полидактилии) и других важных нарушений (например, шумов в сердце). В идеале оценку нужно проводить под излучающим обогревателем в присутствии членов семьи.

Профилактические вмешательства включают нанесение в оба глаза антибактериального препарата для предотвращения гонококковой и хламидийной офтальмии, а также введение витамина К по 1 мг внутримышечно, чтобы предотвратить геморрагическую болезнь новорожденных.

Затем новорожденного купают, укутывают и приносят родителям. Голова должна быть покрыта для предотвращения потерь тепла. Следует поощрять совместное пребывание родителей с детьми и раннее грудное вскармливание, поскольку при этом семья может познакомиться с ребенком и получить необходимую информацию от сотрудников во время пребывания в стационаре. Грудное вскармливание скорее всего будет успешным, если семье оказывают частую и адекватную поддержку.

Первые несколько дней

Медицинский осмотр

Тщательный медицинский осмотр следует проводить в течение 24 ч.

Главные измерения - это определение длины, массы тела ребенка и окружности его головы. Длину измеряют от макушки до пяток; нормальные значения зависят от гестационного возраста и должны быть нанесены на диаграмму нормального роста. Если срок беременности не определен или ребенок кажется большим или маленьким для своего возраста, гестационный возраст может быть точно установлен с помощью определения физических и нервно-мышечных симптомов (рис. 284-1). Эти методы, как правило, позволяют определить возраст с погрешностью до двух недель.

Многие врачи начинают с изучения сердца и легких с последующим систематическим общим обследованием, обращая внимание, в частности, на наличие признаков родовой травмы и врожденных аномалий.

Кардиореспираторная система . Сердце и легкие оценивают, когда ребенок находится в покое.

Врач должен определить область грудной клетки, где тоны сердца выслушиваются громче, чтобы исключить декстрокардию. Проверяют частоту сердечных сокращений (нормальная: 100-160 уд/мин) и ритм сердцебиения. Ритм должен быть регулярным, хотя нерегулярный ритм, обусловленный незрелостью предсердий или желудочков, не является редкостью. Шум, услышанный в первые 24 ч, чаще всего вызван незаращением артериального протока.

Оценку дыхательной системы проводят путем подсчета числа актов дыхания в течение 1 мин, поскольку дыхание у новорожденных нерегулярное; нормальная частота составляет 40-60 вдохов в мин. Стенку грудной клетки нужно проверить на предмет симметрии, и шумы легких должны быть одинаковы по всей грудной клетке. Кряхтение, жжение в носовой полости и ретракции являются признаками дыхательной недостаточности.

Голова и шея . В родах при теменном предлежании плода голова обычно деформируется с наезжанием костей черепа на швы, а также выражена некоторая отечность волосистой части головы (родовая опухоль). При тазовом пред-лежании голова меньше изменяется, а отек с экхимозом возникают в предлежащей части (т.е. на ягодицах, половых органах или ногах).

Кефалогематома - частая находка; кровь скапливается между надкостницей и костью, образуя опухоль, которая не пересекает линии шва.

Оценку размера и формы головы проводят для выявления врожденной гидроцефалии.

Многочисленные генетические синдромы обусловливают возникновение черепно-лицевых аномалий. Лицо проверяют на симметрию и нормальное развитие (в частности, нижней челюсти, неба, ушных раковин и внешних слуховых каналов).

Исследование глаз легче проводить на следующий день после рождения, потому что процесс появления на свет вызывает отек вокруг век. Глаза нужно проверить на красный рефлекс, его отсутствие может означать наличие глаукомы, катаракты или ретинобластомы. Субконъюнктивальные кровоизлияния являются распространенным явлением и вызваны (давлением во время родов.

Неправильно сформированные ушные раковины, внешний слуховой канал или оба этих признака могут выявляться при многих генетических синдромах. Клиницисты должны искать во внешнем ухе ямочки или небольшие выросты, которые иногда ассоциируются с потерей слуха и почечными расстройствами.

Врач должен осмотреть и прощупать небо, чтобы проверить его на наличие дефектов мягкого или твердого неба. Некоторые рождаются с эпулисом (доброкачественная гамартома десны), который, если имеет большой размер, может вызвать трудности кормления и обструкцию дыхательных путей. Эти повреждения могут быть удалены; они не возникают повторно. Некоторые рождаются с первичными или врожденными зубами. Врожденные зубы не имеют корней, и их нужно удалить, чтобы предотвратить их выпадение и аспирацию. Кистозные включения, названные жемчугом Эпштейна, могут возникать на небе.

При осмотре шеи врач должен поднять ребенку подбородок для поиска аномалий. Кривошея может быть вызвана грудино-ключично-сосцевидной гематомой вследствие родовой травмы.

Брюшная полость и таз . Живот должен быть круглым и симметричным. Ладьевидный живот может указывать на диафрагмальную грыжу, позволяющую кишечнику внутриутробно попадать через нее в грудную полость; в результате это может привести к гипоплазии легких и послеродовому респираторному дистрессу.

У мальчиков нужно обследовать пенис на наличие гипоспадии или эписпадии. Припухлость мошонки может означать гидроцеле, паховую грыжу или реже перекрут яичка. При гидроцеле мошонка просвечивает.

У доношенных девочек половые губы выступают. Слизистые вагинальные и серозно-геморрагические выделения (псевдоменструации) являются нормальным проявлением; они возникают в результате воздействия материнских гормонов в утробе матери и его прекращения при рождении. Иногда выявляют небольшой вырост на ткани девственной плевы на задней уздечке половых губ, возникающий, как полагают, из-за стимуляции гормонами матери, однако он исчезает в течение нескольких недель.

Нечеткие половые органы (интерсексуальные) могут указывать на несколько необычных расстройств. Направление к эндокринологу показано для оценки и обсуждения с семьей преимуществ и рисков немедленного или отложенного определения пола.

Опорно-двигательный аппарат . Конечности исследуют на наличие деформаций, ампутации (неполные или отсутствующие конечности), контрактуры и недоразвития. Паралич плечевого нерва из-за родовой травмы может проявляться ограниченными спонтанными движениями руки на стороне поражения или отсутствием движений, иногда с приведением и внутренней ротацией плеча и пронацией предплечья.

Позвоночник осматривают для выявления признаков расщелины, особенно оголенных мозговых оболочек, спинного мозга или и того и другого (менингомиелоцеле).

Ортопедический осмотр включает пальпацию длинных костей для выявления родовой травмы (особенно переломов ключицы), но фокусируется на выявлении дисплазии тазобедренного сустава. Факторы риска развития дисплазии включают женский пол, тазовое пред-лежание плода, многоплодную беременность и положительный семейный анамнез. Приемы Барлоу и Ортолани используют для оценки на наличие дисплазии. Эти приемы должны быть проведены, когда новорожденные находятся в покое. Для двух упомянутых приемов положение одинаковое: новорожденные находятся на спине, их бедра и колени согнуты под углом 90° (ноги свисают с кровати), ноги направлены к врачу, который помещает указательный палец на большой вертел и большой палец на малый вертел бедренной кости.

При приеме Барлоу врач приводит бедро (т.е. колено перемещается вдоль всего тела), нажимая на бедро сзади. Глухой звук указывает, что головка бедра выходит из вертлужной впадины; прием Ортолани позволяет вернуть ее на место и подтверждает диагноз.

При приеме Ортолани бедро возвращают в исходное положение, а затем обследуемое бедро отводят (т.е. колено перемещают от средней линии в положение лягушачьих лапок) и слегка толкают вперед.

Маневр может быть ложноотрицательным у младенцев 3 мес и старше из-за гипертонуса мышц бедра. Если оценка сомнительна или ребенок относится к группе высокого риска, должно быть проведено УЗИ бедра в возрасте 4-6 нед; некоторые эксперты рекомендуют скрининговое УЗИ в возрасте 4-6 нед всем младенцам с факторами риска.

Нервная система. Оценивают внешний вид новорожденного, уровень бдительности, движения конечностей и рефлексы. Как правило, выявляют рефлексы, характерные для новорожденных, в т.ч. рефлекс Моро, сосательный и корневой рефлексы:

• Рефлекс Моро: реакция испуга, которую вызывают, потянув слегка младенца за руки от кровати и внезапно отпустив. В ответ на это новорожденный раздвигает руки с расставленными пальцами, сгибает бедра и плачет.
• Поисковый рефлекс и другие рефлексы орального автоматизма: при поглаживании щеки или края губ новорожденный поворачивает голову в сторону прикосновения и открывает рот.
• Сосательный рефлекс: чтобы вызвать этот рефлекс, используют соску или палец в перчатке.

Кожа . Первородная смазка покрывает большинство новорожденных после 24 нед гестации. В течение нескольких дней часто развиваются сухость и шелушение.

Петехии могут возникнуть в участках, травмированных во время родов; однако новорожденных с диффузными петехиями нужно обследовать на наличие тромбоцитопении.

Многие новорожденные имеют токсическую эритему, доброкачественную эритематозную и милиарную сыпь.

Скрининг

Определение группы крови показано, если мать имеет кровь группы 0 или резус-отрицательную или когда присутствуют минорные антигены крови, поскольку в этом случае существует риск гемолитической болезни новорожденных.

Всех новорожденных обследуют для выявления желтухи во время пребывания в больнице и перед выпиской. Риск гипербилирубинемии оценивают с использованием критериев риска, изменением уровня билирубина или того и другого. Во многих больницах проводят скрининг всех новорожденных и используют предиктивную номограмму для определения риска возникновения экстремальной гипербилирубинемии. Последующее ведение зависит от возраста на момент выписки.

В некоторых странах также включают тестирование на наличие кистозного фиброза, расстройств окисления жирных кислот и других органических ацидемий.

Скрининг на ВИЧ требуется в некоторых государствах и показан детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями или матерями, входящими в группу с поведением, обусловливающим высокий риск развития ВИЧ-инфекции.

Токсикологический анализ показан при наличии любого из следующих условий: употребления матерью наркотиков в анамнезе, необъяснимой отслойкой плаценты, необъяснимых преждевременных родов, плохого пренатального ухода или доказательств наркотического синдрома отмены у новорожденных.

Первоначальный скрининг слуха часто проводят с использованием ручных устройств, чтобы проверить на эхо-сигналы, вырабатываемые слуховым анализатором в ответ на мягкий щелчок (отоакустическая эмиссия); если этот тест показывает ненормальные результаты, проводят тестирование слухового ответа ствола мозга (ABR). В некоторых учреждениях используют ABR-тестирование в качестве скринингового теста. Может потребоваться дальнейшее обследование сурдологом.

Рутинный уход и наблюдение

Новорожденных можно купать (по желанию родителей) после того, как их температура стабилизируется на уровне 37 °С. Зажим с пуповины может быть снят, когда она высыхает, как правило, через 24 ч. Пупочную культю нужно ежедневно проверять на наличие покраснения или дренажа, потому что она может быть воротами для инфекции.

По желанию семьи в течение первых нескольких дней жизни младенца можно безопасно провести обрезание с использованием местной анестезии. Обрезание должно быть отложено, если мать принимала антикоагулянты или аспирин, при наличии семейного анамнеза нарушения свертываемости крови или если у новорожденного имеется смещение мочеиспускательного канала, гипоспадия или любая другая аномалия в области головки или пениса. Обрезание не следует делать, если у новорожденного имеется гемофилия или другое нарушение свертываемости крови.

Если меконий не вышел в течение 24 ч, врач должен обследовать новорожденного на наличие анатомических аномалий, таких как неперфорированный анус, болезнь Гиршпрунга и муковисцидоз, способных привести к мекониальному илеусу.

Выписка из больницы

Новорожденных, выписываемых в течение 48 ч, нужно затем наблюдать 2-3 дня, чтобы оценить эффективность вскармливания, гидратацию и наличие желтухи (у детей группы повышенного риска). Наблюдение за новорожденными, выписываемыми после 48 ч, основывается на наличии факторов риска, в т.ч. характерных для желтухи и трудностей грудного вскармливания.

С момента рождения и до 28 суток жизни новорожденным должны заниматься неонатологи. Это узкие специалисты педиатрической службы. Роды являются стрессом, как для женщины, так и для ребенка. Его организм попадает в новую среду и должен быстро к ней приспособиться. Но в процессе беременности или родов он может пострадать, что ухудшит период адаптации. Чтобы определить, в какой степени новорожденному необходима помощь, используется шкала Апгар. Это балльная система, которая позволяет быстро оценить его состояние.

Почему необходима такая оценка?

Американский врач-анестезиолог Вирджиния Апгар предложила систему, которая позволит субъективно оценить состояние новорожденного и необходимость реанимационных мероприятий. В 1952 году эта система была представлена научному сообществу.

Скорость оказания первой помощи определяет дальнейшее положение новорожденного. В некоторых случаях заранее известно, что ребенок находился в хронической гипоксии, недополучал питания. Роды скажутся на его здоровье, может потребоваться помощь реаниматологов. К тяжелому состоянию могут привести следующие осложнения беременности:

• злоупотребление алкоголем, курение;
• у матери;
• внутриутробные инфекции;
• болезни сердечно-сосудистой системы;
• пороки развития плода.

Иногда гипоксия развивается у одного или обоих плодов при многоплодной беременности, тазовом предлежании. Для женщин, у которых предполагается тяжелое состояние плода, заранее в родзал вызывается неонатолог-реаниматолог, который сможет качественно провести реанимационные мероприятия.

В некоторых случаях в процессе родов развивается острая гипоксия, тогда помощь реаниматологов нужна в экстренном порядке. Причинами острой гипоксии в родах могут быть следующие состояния:

• патология пуповины: обвитие, узлы, короткая пуповина;
• преждевременная отслойка плаценты;
• повышенное артериальное давление в родах;
• разрыв матки.

Может развиться при затяжных родах, при несоответствии размеров таза и плода, при пережатии пуповины в родовом канале.

Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар необходима при преждевременных родах. Недоношенные дети требуют повышенного внимания, их органы еще незрелые и не могут полноценно функционировать.

Основные показатели системы

Для удобства запоминания в 1962 году педиатр Йозеф Буттерфилд предложил использовать начальные буквы фамилии автора системы оценки:

• А – аppearance – цвет кожи;
• Р – puls – количество сердцебиений;
• G – grimace – изменение гримасы лица в ответ на раздражение;
• А – activity – мышечный тонус;
• R – respiration – дыхание.

За каждый показатель выставляются баллы от 0 до 2. Их сумма отражает уровень гипоксии после рождения. При рождении шкала Апгар используется дважды: на первой и 5 минуте после появления на свет. При этом очень важна динамика в баллах.

Иногда ребенок с низким показателем через 5 минут успевает восстановиться и прибавить 2-3 балла, что переводит его в категорию с нормальным состоянием. Но изначально низкие показатели настораживают педиатров и требуют от них дополнительного внимания.

Если изначально низкие показатели (менее 7) на пятой минуте не улучшаются до нормального уровня, то такой новорожденный требует наблюдения и оценки через каждых 5 минут. На полную оценку отводится 20 минут наблюдений.

Сердцебиение

Количество сердечных сокращений – показатель, который отслеживался во время беременности с помощью . Нормальным сердцебиением у новорожденного считается 120-140 ударов в минуту. Во время родов при записи КТГ заметно, что во время схватки сердцебиение замедляется, но потом постепенно восстанавливается. У некоторых детей оно может оставаться в состоянии брадикардии, что является неблагоприятным признаком.

Количество сердечных сокращений – основной признак, который способен повлиять на выраженность остальных составляющих шкалы Апгар. При нормальном ЧСС выставляется 2 балла, если отмечается его замедление, то 1 балл. При отсутствии сердцебиений – 0.

Замедление ударов сердца или их непрослушивание может повлиять на цвет кожных покровов, дыхание, мышечный тонус. Поэтому оценка по шкале будет очень низкой.

Дыхание

Первым свидетельством нормального дыхания является крик. При этом расправляются легкие, закрываются артериальные протоки, которые кровоснабжали органы в обход легких. Громкий и пронзительный крик сразу после рождения дает 2 балла по шкале. Один балл выставляется при слабом крике, замедленном появлении его, появлении стона вместо крика. Ноль – при полном отсутствии звуков.

Мышечный тонус

В период внутриутробного развития плод находится в позе эмбриона с согнутыми и приведенными к груди ножками и скрещенными ручками. Его мышцы находятся в состоянии гипертонуса. После рождения он активно непроизвольно начинает размахивать руками. Если движения выраженные, выставляется 2 балла, при незначительных махах, сниженном тонусе конечностей – 1. Полное отсутствие движений вместе с оценкой дыхания и сердцебиения может дать 0 баллов.

Оценить этот показатель легко на первой минуте по поведению новорожденного. Также педиатры для проверки тонуса используют приемы сгибания-разгибания рук в локтевых суставах, в плечах, разнообразные движения ногами.

Рефлексы

Нервная возбудимость оценивается при введении катетера в нос. Это неприятная процедура, которая необходима для удаления слизи из полости носа и рта для облегчения дыхания. Если ребенок выражено гримасничает в ответ на раздражитель, выставляется 2 балла. Плохая реакция на введение катетера в нос – 1. Отсутствие реакции – 0 баллов.

При рождении у детей регистрируются безусловные рефлексы, которые заложены природой и необходимы для выживания. Выраженность рефлексов говорит о готовности плода к рождению и его хорошем состоянии. Оцениваются способность глотать, хватательный рефлекс, хоботковый (вытягивание губ при касании их), сосательный и некоторые другие (рефлекторная ходьба и ползанье, сведение и разведение ручек, реакция на раздражение стоп). Такие реакции на раздражители являются временными. В старшем возрасте они постепенно должны угасать и заменяться условными рефлексами. Сохранение реакций, как у новорожденного, на раздражители больше положенного срока переводит рефлексы в группу патологических.

Цвет кожных покровов

Состояние кожи зависит от выраженности гипоксии. Критерии оценки по шкале Апгар следующие:

• 2 балла – бледно-розовые или розовые кожные покровы;
• 1 балл – тело розовой окраски, конечности с признаками цианоза (синюшности);
• 0 баллов – бледность или цианоз тела и конечностей.

Цвет кожных покровов является не основным показателем. Он находится в непосредственной связи с дыханием и сердцебиением младенца. Ухудшение этих показателей приводит к изменениям кожных покровов.

Таблица оценки состояния новорожденного по шкале Апгар:

Оценка результатов

Для оценки ребенка опытному педиатру достаточно 30-60 секунд. Сразу после рождения или извлечения из матки во время операции можно рассмотреть окрас кожи. Редко у кого из детей бывает идеально розовая кожа. В большинстве случаев наблюдается небольшой цианоз лица, конечностей. Но через 5 минут при отсутствии патологических изменений в других органах кожа становится розовой.

Полученные результаты измерений подсчитываются. Оценка включает в себя две цифры – баллы за первую и пятую минуты. Расшифровка выглядит следующим образом:

• 10-7 – оптимальный результат;
• 5-6 – легкие отклонения;
• 3-4 – отклонения от нормы средней степени тяжести;
• 2-0 – тяжелые нарушения.

Баллы новорожденного по шкале Апгар не указывают на состояние развития его нервной системы, умственные способности. Это методика, которая отражает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Ее значение для дальнейшего развития минимально. Только в случае недоношенности низкие баллы при рождении могут косвенно указывать на отклонения в здоровье.

Помощь детям с низкими показателями

Отклонение от нормы показателей по шкале Апгар заставляет врача действовать быстро.

Первым показателем, который оценивается, является дыхание. Если оно отсутствует, то прибегают к искусственной вентиляции легких. В условиях родзала используют мешок Амбу. Это специальное приспособление, которое напоминает резиновую грушу с маской на одном конце трубки. Постепенно сжимая и расслабляя ее, врач нагнетает воздух в легкие. Если с помощью мешка не удалось «раздышать» новорожденного, то его экстренно переводят в отделение реанимации, где подключают аппарат искусственной вентиляции легких.

При самостоятельном дыхании, но измененном его характере (слабое, судорожное) также начинают с вентиляции легких. Хорошие показатели дыхания позволяют перейти к оценке сердечной деятельности.

Частота сердечных сокращений определяется за 6 секунд разными способами:

• выслушивая с помощью стетоскопа;
• пальпаторно определяя место верхушечного толчка сердца;
• прощупывая пульс на сонной, бедренной или пупочной артериях.

Данные, полученные за 6 секунд, умножают на 10. Так получают истинное количество сердечных сокращений. Далее действуют в зависимости от частоты ударов:

1. Менее 100 – необходима масочная ингаляция 100% кислородом. Ее проводят до момента полного восстановления сердечных сокращений.
2. Если ЧСС более 100 ударов в минуту, то можно переходит к следующему этапу – оценить цвет кожных покровов.

Ребенок, у которого цвет кожи соответствует норме, может быть сразу приложен к груди. Если наблюдается посинение конечностей, необходимо вдыхание кислорода. При выраженном цианозе также рекомендуется «раздышать» ребенка. Если цианоз выражен незначительно, за новорожденным наблюдают и при необходимости оказывают помощь.

Последствия низких показателей

Обеспокоенность врача вызывает не расшифровка шкалы Апгар с низкими оценками, а то состояние, которое привело к гипоксии.

Тяжелее всего приходится недоношенным детям. К таким относятся младенцы, рожденные в сроке до 37 недель. Функциональная незрелость систем органов сказывается на их общем состоянии. Имеет значение и вес, с которым был рожден ребенок. Низкой массой считают вес 2500 г вне зависимости от срока гестации. Очень низким весом считают 1500 г и менее, а экстремально низким – менее 1000 г.

Дети в тяжелом состоянии долгое время находятся в отделении реанимации. Многие манипуляции с целью сохранить жизнь новорожденному, сказываются на дальнейшем его здоровье. Например, глаза недоношенных детей очень чувствительны к кислороду и освещению. Чтобы избежать повреждения сетчатки, их заклеивают. Но полностью исключить вредное влияние не всегда удается. Часто у таких детей с возрастом прогрессирует ухудшение зрения.

Последствия показателя по шкале Апгар в 4 и ниже балла – это длительная гипоксия мозга. В дальнейшем это может проявиться неврологическими нарушениями, которые трудно поддаются лечению.

Для недоношенных детей также применяются дополнительные методики оценки состояния, в том числе и степени зрелости. Иногда ребенок, рожденный немного раньше срока, может быть зрелым, а младенец, который появился на свет в расчетный срок иметь признаки незрелого плода. Не следует слишком заострять внимание на этих показателях.