Пролонгированная беременность. Переношенная и пролонгированная беременность

Преждевременные роды являются одним из самых важных аспектов проблемы охраны здоровья матери и ребенка. На долю недоношенных детей приходится 65-70% ранней неонатальной и детской смертности. Мертворождаемость при преждевременных родах наблюдается во много раз чаще, чем при своевременных. Перинатальная смертность у недоношенных новорожденных в 30-35 раз выше, чем у доношенных.
В России принято считать преждевременными роды, наступившие при сроке от 28 до 37 недель беременности с массой плода 900 г и более. Однако в ближайшие годы в России статистика преждевременных родов, а также перинатальной заболеваемости и смертности будет осуществляться по рекомендациям ВОЗ, согласно которым учет перинатальной смертности осуществляется с 22-й недели беременности с массой плода более 500 г. По этим критериям в США частота преждевременных родов в 2005 году составила 9,7%, в Великобритании - 7,7%, во Франции - 7,5%, в Германии - 7,4%. В связи со сроками беременности, принятыми в нашей стране, частота преждевременных родов колеблется в пределах 5,4-7,7%.
Причины, вызывающие преждевременные роды, являются мультифакторными. Факторами риска преждевременных родов являются как социально-де-мо-графические (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и клинические причины. Каждая третья женщина, имеющая преждевременные роды - первобеременная, у которой к факторам риска следует отнести ранее перенесенные аборты или самопроизвольные выкидыши, инфекцию мочевыводящих путей, воспалительные заболевания гениталий. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет и осложненное течение данной беременности, механизм развития которого позволяет выделить главные причины.
На основании многолетнего опыта научно-ис-сле-довательской и клинической работы по проблемам привычной потери беременности и преждевременных родов, В.М. Сидельникова выделяет следующие основные причины последних.
. Инфекция - острая и/или хроническая, бактериальная и/или вирусная - являющаяся одной из основных причин.
. Стресс матери и/или плода, обусловленный наличием экстрагенитальной патологии, осложнений беременности и плацентарной недостаточности, что ведет к повышению уровня кортикотропин-рилизинг-гормона плодового и/или плацентарного и, как следствие этого, к развитию преждевременных родов.
. Тромбофилические нарушения, которые ведут к отслойке плаценты, тромбозам в плаценте. Высокий уровень тромбина может провоцировать увеличение продукции простагландинов, активацию протеаз и отслойку плаценты, являющуюся наиболее частой причиной досрочного родоразрешения.
. Перерастяжение матки при многоплодии, многоводии, при пороках развития матки, инфантилизме ведет к активации рецепторов окситоцина и т.д. - и к развитию преждевременных родов.
Нередко имеется сочетание этих факторов в развитии преждевременных родов. Появление симптомов активации сократительной деятельности матки, то есть симптомов угрожающих преждевременных родов, является конечным звеном в сложной цепи активации сократительной деятельности матки. Без знания причин развития преждевременных родов не может быть их успешного лечения. В настоящее время все лечение угрозы прерывания сводится к симптоматическому лечению - использованию средств для снижения сократительной деятельности матки. Это объясняет, почему при огромном количестве различных токолитических средств в нашем арсенале частота преждевременных родов в мире не уменьшается, а снижение перинатальной смертности происходит в основном благодаря успехам неонатологов в выхаживании недоношенных детей.
В связи с вышеизложенным, тактика ведения и лечение угрозы преждевременных родов должны учитывать возможные причины их развития, а не состоять только в назначении симптоматических средств, направленных на снижение сократительной деятельности матки.
Тактика лечения определяется множеством факторов, таких как срок гестации, состояние матери и плода, целостность плодного пузыря, характер сократительной деятельности матки, степень изменений шейки матки, наличие кровотечения и его тяжесть.
Срок беременности тесно связан с причинами преждевременных родов. По рекомендации ВОЗ преждевременные роды делят по срокам гестации на очень ранние преждевременные роды - 22-27 недель гестации, ранние преждевременные роды - 28-33 недели и преждевременные роды - срок гестации 34-37 недель. Это деление обусловлено разной тактикой ведения и различными исходами беременности для плода.
От состояния здоровья матери зависит, возможно ли пролонгирование беременности или ее целесообразно родоразрешить досрочно. Состояние плода оценивается специальными методами: ультразвуковым сканированием, допплерометрическим исследованием кровотока в системе «мать-плацента-плод», кардиотокографией. Если состояние плода позволяет, необходимо пролонгировать беременность хотя бы на время, необходимое для проведения профилактики респираторного дистресс-синдрома плода.
Целостность плодного пузыря имеет большое значение при выборе тактики ведения. При целом плодном пузыре возможна выжидательная тактика и проведение терапии, направленной на пролонгирование беременности. При преждевременном излитии околоплодных вод или высоком боковом разрыве плодного пузыря тактика определяется наличием или отсутствием инфекции, характером предлежания плода и др.
В зависимости от характера и активности сократительной деятельности матки и от степени изменений шейки матки может быть выбрана выжидательная тактика ведения, направленная на пролонгирование беременности. Консервативная тактика возможна при состоянии здоровья матери и плода, позволяющем пролонгирование беременности, при целом плодном пузыре, при раскрытии шейки матки не более 2 см, при отсутствии признаков инфекции.
При выборе выжидательной тактики ведения при угрозе преждевременных родов необходимо:
. решить в каждом конкретном случае, какой вид токолитической терапии следует использовать;
. ускорить «созревание» легких плода путем проведения профилактики респираторного дистресс-син-дрома плода, а также улучшить его состояние;
. определить предполагаемую причину угрозы преждевременных родов (инфекция, плацентарная недостаточность, тромбофилические нарушения, ос-ложнения беременности, экстрагенитальная патология и т.д.) и проводить лечение патологических состояний параллельно с лечением угрозы прерывания.
Различают угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды. Для угрожающих преждевременных родов характерны непостоянные боли в пояснице и внизу живота на фоне повышенного тонуса матки. При этом шейка матки остается закрытой. При начинающихся преждевременных родах обычно возникают схваткообразные боли внизу живота, сопровождающиеся регулярным повышением тонуса матки (схватки). Шейка матки при этом укорачивается и раскрывается. При этом нередко происходит и преждевременное излитие околоплодных вод.
Для преждевременных родов характерно: несвоевременное излитие околоплодных вод; слабость родовой деятельности, дискоординация или чрезмерно сильная родовая деятельность; быстрые или стремительные роды или, наоборот, увеличение продолжительности родов; кровотечение из-за отслойки плаценты; кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие задержки частей плаценты; воспалительные осложнения как во время родов, так и в послеродовом периоде; гипоксия плода.
При возникновении симптомов, указывающих на возможность преждевременных родов лечение должно быть дифференцированным, так как при начинающихся родах может быть проведено лечение, направленное на сохранение беременности. Назначают постельный ре-жим, успокаивающие средства, спазмолитические препараты и т.д. К основным лекарственным препаратам, позволяющим успешно противостоять несвоевременному прерыванию беременности, принадлежат токолитические препараты, или токолитики. К ним относятся все медикаментозные средства, которые расслабляют мускулатуру матки. Этих препаратов сейчас много, и на основании исследований сократительной деятельности миометрия предлагаются все новые средства, часть из которых находится в стадии клинических испытаний. Следует отметить, что поиск новых средств обусловлен тем, что не снижается частота преждевременных родов, эффективность многих токолитиков невысока и имеется много побочных действий на мать и плод.
Тем не менее использование токолитических средств чрезвычайно важно и актуально, так как они, хотя и не уменьшают частоту преждевременных родов, но тормозят сократительную деятельность матки, способствуют пролонгированию беременности, позволяют провести профилактику респираторного дистресс-син-дрома плода и т.д.
К одним из наиболее эффективных токолитических препаратов относятся?-миметики - лекарственные средства, используемые для лечения угрозы прерывания после 24-25 недель беременности или преждевременных родов более 30 недель. Препараты этого ряда (ритодрин, Гинипрал, сальбутамол и др.) являются производными эпинефрина и норэпинефрина, освобождающихся при стимуляции симпатических нервных окончаний, и их иногда в литературе называют симпатомиметиками или адренергетиками. Действие?-ми-метиков осуществляется через?-рецепторы. Стиму-ляция?-рецепторов ведет к сокращениям гладкой мускулатуры, а?-рецепторов - к противоположному эффекту: к расслаблению мускулатуры матки, сосудов, кишечника. Наличие?-рецепторов в других тканях (в частности, в мускулатуре сердца) определяет частоту тяжести побочных действий?-миметиков. ?-рецепторы делят на?1- и?2-рецепторы. Токолитический эффект обеспечивается путем воздействия через?2-рецепторы на матку, бронхи, кишечник, а также на образование гликогена в печени и инсулина в поджелудочной железе. На?-рецепторы сердечно-сосудистой системы их влияние менее выражено.
Механизм действия?-миметиков проявляется через адренергическую стимуляцию, что ведет к увеличению образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) из АТФ путем активации фермента аденилатциклазы. За счет действия цАМФ осуществляется обратный выход Са2+ из клеток в депо и расслабление гладкой мускулатуры. ?-миметики вызывают увеличение потока крови через ткани и органы, повышение перфузионного давления и снижение сопротивления сосудов. Действие на сердечно-сосудистую систему проявляется возрастанием частоты сердечных сокращений, уменьшением систолического и диастолического давления. Такой кардиотропный эффект?-миметиков необходимо учитывать при проведении терапии этими препаратами, особенно при их взаимодействии с другими лекарственными средствами. Перед введением?-миметиков необходимо контролировать уровень артериального давления и частоту пульса. Для снижения побочных сердечно-сосудистых действий обязательно назначают блокаторы кальциевых каналов - финоптин, изоптин, верапамил. Как правило, соблюдение правил использования?-миметиков, режима дозирования, четкий контроль за состоянием сердечно-сосудистой системы позволяют избежать серьезных побочных эффектов.
К дополнительным эффектам от применения?-миметиков относятся: увеличение объема циркулирующей крови и частоты сердечных сокращений, а также снижение периферического сосудистого сопротивления, вязкости крови и коллоидно-онкотического давления плазмы.
В последние годы получены данные о том, что при длительном использовании?-миметиков наблюдается снижение их эффективности. Кроме того, ?-адрено-рецепторы чувствительны со сроков беременности 24-25 недель; в более ранние сроки беременности эффект от их применения не столь выражен. Если угроза преждевременных родов сопровождается повышением тонуса матки, а не схватками, то эффект от применения?-миметиков невысок, так как они снижают контрактильную активность матки, а тонус снижается очень медленно.
В России наиболее распространенным и часто используемым препаратом из группы?-миметиков является Гинипрал - гексопреналин. Это селективный?2-симпатомиметик, расслабляющий мускулатуру матки. Под его воздействием уменьшается частота и интенсивность сокращений матки. Препарат угнетает самопроизвольные, а также вызванные окситоцином родовые схватки; во время родов нормализует чрезмерно сильные или нерегулярные схватки. Под действием Гинипрала в большинстве случаев преждевременные схватки прекращаются, что, как правило, позволяет пролонгировать беременность до доношенного срока. Вследствие своей?2-селективности Гинипрал оказывает незначительное действие на сердечную деятельность и кровоток беременной и плода.
Гинипрал состоит из двух катехоламиновых групп, которые в организме человека подвергаются метилированию посредством катехоламин-О-метил-трансфе-разы. В то время как действие изопреналина почти полностью прекращается при введении одной метиловой группы, гексопреналин становится биологически неактивным только в случае метилирования обеих своих катехоламиновых групп. Это свойство, а также высокая способность препарата к адгезии на поверхности считаются причинами его продолжительного действия.
Показаниями к применению Гинипрала являются:
. Острый токолиз - торможение родовых схваток во время родов при острой внутриматочной асфиксии, иммобилизация матки перед кесаревым сечением, перед поворотом плода из поперечного положения, при пролапсе пуповины, при осложненной родовой деятельности. Как экстренная мера при преждевременных родах перед доставкой беременной в больницу.
. Массивный токолиз - торможение преждевременных родовых схваток при наличии сглаженной шейки матки и/или раскрытия зева матки.
. Длительный токолиз - профилактика преждевременных родов при усиленных или учащенных схватках без сглаживания шейки или раскрытия зева матки. Иммобилизация матки до, во время и после хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности.
Противопоказания к назначению данного препарата: гиперчувствительность к одному из компонентов препарата (в особенности больным, страдающим бронхиальной астмой и гиперчувствительностью к сульфитам); тиреотоксикоз; сердечно-сосудистые заболевания, особенно нарушения ритма сердца, протекающие с тахикардией, миокардит, порок митрального клапана и аортальный стеноз; ишемическая болезнь сердца; тяжелые заболевания печени и почек; артериальная гипертензия; внутриматочные инфекции; лактация.
Дозировка. При остром токолизе применяют 10 мкг Гинипрала, разведенных в 10 мл раствора натрия хлорида или глюкозы (вводить в течение 5-10 мин. медленно внутривенно). При необходимости продолжить введение путем в/в инфузий со скоростью 0,3 мкг/мин. (как при массивном токолизе).
При массивном токолизе - в начале 10 мкг Гини-прала медленно внутривенно, затем - внутривенная инфузия препарата со скоростью 0,3 мкг/мин. Можно вводить препарат со скоростью 0,3 мкг/мин. и без предварительной в/в инъекции. Вводить в/в капельно (20 капель=1 мл).
Как первую линию помощи при угрозе прерывания после 24-25 недель беременности или угрозе преждевременных родов Гинипрал назначают из расчета 0,5 мг (50 мкг) в 250-400 мл физиологического раствора внутривенно капельно, постепенно увеличивая дозу и скорость введения (максимально 40 капель/мин.), совмещая инфузию с приемом блокаторов кальциевых каналов (финоптин, изоптин, верапамил) под контролем частоты пульса и параметров артериального давления. За 20 минут до конца внутривенного вливания 1 таблетка Гинипрала (5 мг) per os через каждые 4 часа.
Снижение дозы Гинипрала необходимо проводить после полной ликвидации угрозы прерывания, но не менее чем через 5-7 дней (уменьшить дозу, а не удлинить промежуток времени между приемом дозы препарата). На основании многолетнего использования Гинипрала установлено, что эффективность его применения составляет около 90%.
Таким образом, накопленный десятилетиями отечественный и зарубежный опыт свидетельствуют о том, что несмотря на все возрастающий арсенал токолитических средств, на сегодняшний день нет более эффективных средств для подавления сократительной деятельности матки, т.е. угрозы преждевременных родов, чем?-миметики, и, в частности, Гинипрал.

Мамочка с нетерпением ждет, той заветной сороковой недели, а малыш все еще не торопиться появиться на свет? В этом случаи врачи вам фиксируют переношенную беременность. Однако, не все отдают отчет тому, что это отклонение ни чем не лучше преждевременных родов.

Заметим, что нормальным признан период беременности сорок недель(так же нормой считается плюс-минус две недели). Соотвественно роды на 38 неделе нельзя назвать преждевременными, точно так же как и роды на 42 недели переношенными. Такой промежуток обычно обусловлен тем, что определить точно день беременности крайне сложно дата корректируете с каждым последующим УЗИ), обычно отсчет идет основываясь на последнем менструальном цикле. Медики выделяют множество аспектов из-за которых родовая деятельность может запоздать или отсутствовать полностью, начиная от физиологических и психических факторов, заканчивая условиями жизни и экологией(о причинах мы поговорим подробно чуть ниже). Чаще всего перенашивание определяют не по сроку беременности, а по явным признакам осложнений, которые без надлежащего внимания могут привести к серьезным последствиям для здоровья матери и малыша.

2. Пролонгированная беременность

Мы уже отметили, что появление крохи на свет с 38-42 неделю беременности считается абсолютно нормальным и безопасным для жизни мамы и малыша. Но все таки, общепринятый срок беременности 40 недели именно на него ориентируются медики в своих заключениям. Так вот тот период(обычно это 41и 42 неделя), который протекает без признаков ухудшения здоровья будущей мамы и ее крохи и называется пролонгированной беременностью, другими словами продленный без изменений состояния. При пролонгированной беременности плацента так же продолжает выполнять свои функции в полном объеме, а следовательно малышу ничего не угрожает. Как показывает практика такое продленное вынашивание обычно наследственное.

Специалисты выделяют огромное количество причин по которым может возникнуть истинная переношенная беременность, но даже самый опытный врач не сможет наверняка назвать сто процентную причину для какого-то конкретного случая. Вот небольшой перечень причин, которые считают самыми основными:

наследственность. Мы уже говорили, что это и предпосылка к пролонгированной беременности. К этому же фактору можно отнести и то, что у женщины менструальный цикл свыше нормы 28 дней;

различные изаболевания внутренних органов(щитовидная железа, эндокринная система, заболевания желудка и кишечного тракт);

разного рода воспалительные процессы половой системы женщины, могут быть вызваны инфекциями;

внутренние опухоли;

проблемы с работой почек;

перенесенные болезни в период протекания беременности. К ним относятся не только грипп и простуда, но и «детские» болезни,такие как краснуха и ветрянка, которые крайне опасны для беременной женщины и ее неродившегося малыша;

предлежание плода;

поздняя первая беременность;

многочисленные стрессовые ситуации;

избыточный вес будущей мамы, а так же сюда относят и слишком крупный плод.

Это далеко не весь перечень причин, которые могут спровоцировать переношенную беременность, но мы постарались выделить самые распространенные на основание медицинских заключений. Прогнозировать протекание беременности без видимых патологий, весьма сложно, поэтому заранее вам никто не скажет о возможной переношенной беременности, поэтому максимум что вы можете это вовремя проходить необходимые медицинские обследования и соблюдать рекомендации вашего врача.

4. Признаки и симптомы переношенной беременности

Итак, прежде чем разобраться с признаками переношенной беременности стоит запомнить, что она бывает двух видом:

мнимая(обычно это связано с неправильно поставленной датой родов);

истинная(в этом случае происходят заметные и нуждающиеся в срочном вмешательстве специалистов биологические изменения).

Отклонения начинаются в плаценте, а как мы знаем она отвечает за насыщение плода кислородом и питания малыша. Для того, что бы диагностировать переношенную беременность назначается УЗИ, по результатам которого выявляются признаки переношенной беременности. К признакам относят:

зеленые воды или же сильно мутные;

не смотря на то, что срок беременности уже большой шейка матки осталась незрелой;

плацента не может нормально функционировать из-за того, что произошло старение;

крупные черепные кости плода.

Если говорить о симптоматике, то каких-то ярких признаков перенашивая нет, поэтому женщине приходится полагаться на ощущения и небольшие сопутствующие факторы, которые могу об этом свидетельствовать. Например при перенашивание в очень короткий период у беременных отмечается потеря веса, порядка одного или двух килограмм за неделю. Обратить внимание стоит и на объем живота, из-за снижения околоплодных вод он теряет в объемах. Но точный диагноз вам смогут поставить только после прохождения ультразвукового исследования.

5. Последствия переношенной беременности

Все последствия при переносе связанны со старением плаценты и прекращением ее правильного функционирования. Для состояния беременной это чревато поздним токсикозом или даже анемией. Для малыша же плацента способ снабжения кислородом и при ее отмирании начинается кислородное голодание плода, что в последующим может привести и к его гибели. Последствием переношенной беременности для женщины могут оказаться множественные разрывы, которые вполне могут привести к инфекционным заболеваниям, поэтому чаще всего в таких случаях врачи прибегают к кесареву сечению. У таких малышей сильно возрастает риск родовой травмы из-за плотных костей черепа. Есть и печальная статистика при которой порядка 20 процентов переношенных малышей гибнут, связанно это с тем что сложно установить истинную причину патологии. Самое главное не паникуйте и не доводите себя до нервного срыва, если по всем срокам вам уже пора в роддом, а малыш так и не собирается появляться на свет, то собирайте все необходимые вещи и отправляйтесь в больницу для прохождения УЗИ.

Один из терминов, который можно услышать в последнем триместре – пролонгирование беременности, что означает её продление. Вот только насколько это актуально в том или ином случае, и какие риски существуют и для матери, и для ребенка?

Что такое пролонгирование беременности
Очень часто пролонгирование используется для того, чтобы продлить срок беременности на пару недель, дабы обеспечить ребенку полноценное развитие. В данном случае это не перенашивание, а возможность дать будущему малышу достаточное количество времени для формирования всех жизненно важных органов и систем.

У многих будущих мам возникает вопрос о том, что такое пролонгирование беременности, и чем оно отличается от случаев, когда родовая деятельность не наступает в установленные сроки. В отличие от переношенной беременности, при ее продлении нет риска ни для ребенка, ни для матери. Проводятся специальные обследования, позволяющие определить возможное ухудшение состояния роженицы и принять соответствующие меры. Это и анализ крови на определение гормонального уровня, и обязательные ультразвуковые исследования, проверка сердцебиения ребенка, а также околоплодгных вод.

Как правило, пролонгированная беременность не несет в себе каких-либо причин для беспокойства. Ни здоровью матери, ни ребенка ничто не угрожает, а то, что «интересное положение» затянулось дольше установленного термина, так это практически норма. Лишь минимальный процент женщин рожает в поставленную гинекологом дату, как правило, роды наступают на неделю либо раньше, либо позже.

Пролонгирование беременности после отхождения вод
Стоит отметить, что очень часто актуально пролонгирование беременности после отхождения вод, если ребенок при этом еще не готов к рождению. Это позволит дать малышу дополнительное время, дабы все органы, системы и рефлексы полностью сформировались, и чадо родилось своевременно.

Сама по себе пролонгировання беременность не является показанием для проведения кесарева сечения, а потому не стоит волноваться о возможных осложнениях в процессе естественных родов. Если же есть какие-либо противопоказания или риски, важно обсудить этот вопрос с наблюдающим гинекологом.

Важно понимать, что пролонгирование беременности очень важно для сохранения плода, для обеспечения большего количества времени для его нормального развития и формирования. Необходимо лишь различать переношеность и продление. Первый вариант может быть опасен, второй же считается нормой. Определить насколько актуально специальное пролонгирование, может лишь опытный врач после проведения всех необходимых обследований.

Замершая беременность – проблема, с которой сталкивается довольно большой процент женщин. И в данном случае очень важно своевременно диагностироват...

Одной из проблем, с которой сталкиваются женщины в «интересном положении», становится появление растяжек. Ведь красные, а потом побелевшие рубцы ос...

ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК

Хотя, в работе много исконно медицинского, перестраховок и пр., она показалась мне полезной, хотя бы потому,что цифры подтверждены реальными исследованиями, а не взяты с потолка. (моё прим.)

Очень многим девочкам КС делают из опасений инфекии при раннем излитии олокоплодных вод. Новая работа ставит под сомнение существующую практику родозрешения и шире - поведения врачей при преждевременном разрыве околоплодных оболочек. Автореферат Николая Николаевича Луценко называется "ОПТИМИЗАЦИЯ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПРОЛОНГИРОВАНИЯ Н ЕДОНОШЕННОЙ БЕРЕМЕННОСТИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ РАЗРЫВОМ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК". В результате исследования он сделал выводы, что частота возникновения хориоамнионита* при пролонгировании беременности с преждевеременным разрывом плодных оболочек в гестационные сроки 22-30,5 недель, не зависит от длительности безводного периода, а при развитии преждевременного разрыва плодных оболочек в сроки 28-30,5 недель, пролонгирование беременности более 48 часов, с проведением профилактики РДС**, способствует достоверному снижению перинатальной и постнатальной летальности, а удлинение латентного периода более 168 часов, достоверно снижает детскую заболеваемость. Ниже мы приводим текст работы полностью. Защита состоялась 9 июня 2008 года. Список сокращений в конце текста.

NB: Для справки, по этому пути уже давно идут в Англии, где после разрыва плодных оболочек сампроизвольных родов ждут еще 96 часов.

* инфекционное заболевание плодных оболочек и амни отической жидкости

** респираторный дистресс-синдром

Несмотря на большой прогресс современной медицины, проблема невынашивания беременности остается одной из нерешенных проблем во всем мире (Сидельникова В. М., 2000, Villar J., 2004, Barros F., 2006). В структуре причин перинатальной и детской смертности недоношенность занимает первое место, причем наиболее высокими являются показатели смертности у новорожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела (Авдеева Р.А., 1997, Marret H., 1998, Шабалов Н.П., 2004). В последнее время, благодаря успехам, достигнутым в области неонатологии, резко возросла выживаемость новорожденных с массой тела менее 1500 грамм (Ожиганова И.Н., 1997, Xiao Z.H., 2000, EfferS.B., 2002), но доля инвалидов и больных с хронической патологией среди этих детей, очень велика (Авдеева Р.А., 1997, Marret H., 1998, Barros F., 2006).

Особое значение в структуре перинатальной заболеваемости и смертности имеют преждевременные роды на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), являющегося одной из наиболее частых причин инициации родовой деятельности в 34,9-56% всех преждевременных родов (Marret H., 1998, Сидельникова В. М., 2000, Villar J., 2004).

Изучение особенностей течения беременности при ПРПО и определение оптимальной длительности безводного промежутка, методов профилактики инфекционных осложнений, сроков и методов родоразрешения в различные гестационные сроки позволит уменьшить количество неблагоприятных исходов при этой серьезной патологии.

Цель исследования: определить оптимальную длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки 22-34 недели, а так же снизить перинатальную заболеваемость и смертность, и количество инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц.

Задачи исследования.

1) Провести полное клиническое обследование беременных, у которых произошел преждевременный разрыв плодных оболочек в сроки 22-33,5 недель гестации.

2) Изучить микробиоциноз вагинального содержимого и чувствительность выявленных микроорганизмов к антибиотикам у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки гестации 22-34 недели.

3) Провести анализ частоты возникновения инфекционных осложнений у беременных, рожениц и родильниц с преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки гестации 22-34 недели в зависимости от длительности безводного промежутка.

4) Провести анализ перинатальной смертности в различные гестационные сроки у изучаемой группы беременных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек.

5) Провести анализ заболеваемости новорожденных, в зависимости от длительности пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в различные гестационные сроки.

6) Обосновать целесообразность применения тактики длительного пролонгирования беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек в сроки 22-34 недели.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране, на большом клиническом материале, разработана методика длительного пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, основанная на современных микробиологических и клинико-диагностических методах исследования. Это позволило значительно снизить показатели перинатальной, постнатальной смертности и заболеваемости новорожденных и минимизировать риск развития инфекционных, в том числе гнойно-септических заболеваний матери.

Практическая значимость.

Была выработана оптимальная длительность пролонгирования недоношенной беременности, осложненной ПРПО в 22-33,5 недель гестации, в зависимости от гестационного срока, состояния плода и данных клинико-лабораторного обследования беременной, без повышения риска развития инфекционных осложнений.

Доказано, что пролонгирование недоношенной беременности осложнившейся ПРПО в сроки 22-33,5 недели, является единственно возможным способом достоверно снизить перинатальную и постнатальную заболеваемость и смертность, а так же улучшить качество предстоящей жизни недоношенного новорожденного.

Проведенное исследование показало, что проведение профилактической антибактериальной терапии полусинтетическими пенициллинами, макролидами первого поколения и нитрофуранами при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО, не желательно, ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к этим препаратам. Поэтому нами, была предложена эффективная схема профилактической антибактериальной терапии, с учетом популяционной чувствительности микробной флоры.

Положения, выносимые на защиту.

1. Превалирующими микроорганизмами у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек, являются грамотрицательные палочки семейства Enterobacteriaceae, наличие которых отрицательно влияет на перинатальные и постнатальные исходы.

2. Проводимая антибактериальная профилактика у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек полусинтетическими пенициллинами не эффективна ввиду низкой чувствительности выявляемых микроорганизмов к данному препарату.

3. Частота возникновения хориоамнионита у беременных с ПРПО в гестационных сроки 22-30,5 недель, зависит от факта наличия длительного безводного промежутка, а не от его длительности, но в сроки более 31 недели частота его развития достоверно повышается при увеличении длительности безводного промежутка более 168 часов (7 суток).

4. С целью снижения перинатальной и постнатальной смертности, а так же заболеваемости новорожденных при ПРПО в сроки до 28 недель беременности, обоснована тактика пролонгирования беременности более трех недель; в 28-30,5 недель тактика ведения беременности направлена на ее пролонгированние более 7 суток, а в сроки более 31 недели гестации показано проведение профилактики РДС с последующим бережным родоразрешением в течение 7 суток.

Внедрение результатов в практику.

Полученные результаты внедрены в работу родильного дома Городской больницы №8 Департамента здравоохранения г. Москвы, используются в учебном процессе ГОУ ВПО РГМУ РОСЗДРАВА.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной печати и 9 тезисов в сборниках.

Апробация работы состоялась на заседании кафедры «Акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ» 22 ноября 2005 года. Основные положения диссертации доложены на V-м съезде Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, Москва (14-15 ноября 2005г), на конгрессе специалистов перинатальной медицины «Новые технологии в перинатологии», Москва (21-22 ноября 2006г).

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 150страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (Глава 1), общей характеристики материалов и методов исследования (Глава 2), клинической характеристики групп (Глава 3), изложения полученных результатов (Глава 4), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована - 14 таблицами, 29 гистораммами. Указатель литературы включает 166 источников, из них 41 - на русском языке и 125 - на иностранных языках.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

Комплексное исследование проводили на базе родильного дома ГБ № 8 Департамента здравоохранения г. Москвы (Главный врач к. м. н., доцент Н. Н. Николаев). Микробиологические исследования проведены в лаборатори ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора (директор - профессор, д.б. н., член-корр. РАЕН Алешкин В.А.) и на кафедре микробиологии РГМУ (зав. каф. профессор, д. м. н. Кафарская Л. И.)

Комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение выполнено у 252 беременных с ПРПО в сроки 22 - 34 недели беременности. Все обследованные беременные были разделены на четыре группы в зависимости от срока беременности на момент излития околоплодных вод, и длительности безводного промежутка. В основную группу вошли 159 женщин с ПРПО, которым проводили пролонгирование беременности в условиях безводного промежутка, длительность которого составила более 48 часов. Основная группа была разделена на две подгруппы, в зависимости от длительности безводного промежутка (БП): основная А - БП от 48 до 168 часов (108 беременных) и основная Б - БП более 169 часов (51 беременная). Контрольную группу составили 93 беременные, у которых произошли преждевременные роды в различные гестационные сроки, а длительность безводного промежутка составила менее 12 часов.

Учитывая, что исходы беременностей в различные гестационные сроки были различными, произведено разделение основных и контрольной групп на три подгруппы, в зависимости от срока беременности на момент разрыва плодных оболочек: I подгруппа 22-27,5 недель, II подгруппа 28-30,5 недель, III подгруппа 31-33,5 недель.

Акушерская тактика ведения беременных с ПРПО заключалась в максимальном пролонгировании беременности при отсутствии противопоказаний с соответствующим санитарно-гигиеническим режимом, регламентированным приказом Минздрава РФ № 318от 4 декабря 1992 года. Комплекс терапии включал проведение токолиза, профилактики респираторного дистресс синдрома (РДС) плода и антибактериальную терапию.

Ультразвуковое исследования проводили по общепринятой методике Morgenstern (1986) Демидова В.Н. (1991) на ультразвуковом аппарате ALOKA - SSD 4000 (Япония), с использованием конвексного датчика частотой 3,5 МГц.

Допплерометрию проводили на аппарате ALOKA - SSD 4000 (Япония) по общепринятой методике Campbell (1991), Демидов В.Н. (1993)

Кардиотокографию проводили приборами OXFORD Team (Англия), Corometrics (США) по общепринятой методике. В течение родов кардиотокографическое исследование проводили приборами Corometrics (США) и Hewlett Packard (США), с одновременной регистрацией гемодинамических параметров матери - частоты пульса, артериального давления и сатурации кислорода.

Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) определяли по разработанной Phelan (1987) методике суммирования вертикальных диаметров максимальных «карманов» вод в каждом из четырех квадрантов матки в продольном сечении.

Оценку биофизической активности плода проводили по шкале, предложенной Vintzileos (1992).

Дифференциальную диагностику патологии новорожденных проводили на основании клинико-анамнестических данных, лабораторных методов исследования и рентгенодиагностики с помощью специалистов кафедры неонатологии ФУВ РГМУ (Зав. кафедрой академик РАМН проф. Володин Н.Н.).

Материалы исследования обработаны при помощи компьютерной программы STATISTICA 6.0. Для оценки критерия значимости в двух независимых группах, представленных непараметрическими ранговыми величинами, использовали U-тест Манна-Уитни, для групп, представленных параметрическими величинами, использовали t-тест Стьюдента. Оценку корреляционной зависимости для непараметрических ранговых величин проводили по методу Спирмена (R), а для параметрических - по методу Пирсона (r). За минимальный порог достоверности принимали критерий значимости р > 95%.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Клинико-статистический анализ анамнеза, течения беременности и родов у обследованных женщин выявил статистическую сопоставимость группы беременных, у которых произошли преждевременные роды в сроке 22-33,5 недель, с длительностью безводного промежутка менее 12 часов (контрольная группа), и группы беременных с ПРПО, которым было проведено пролонгирование беременности в те же гестационные сроки.

Результаты проведенного исследования установили отсутствие разницы в возрасте у беременных во всех исследуемых группах, а средний срок гестации на момент излития околоплодных вод отличался максимум на два дня.

При изучении экстрагенитальной патологии в анализируемых группах была отмечена высокая частота хронических соматических заболеваний, несмотря на молодой средний возраст. Чаше всего встречалась патология щитовидной железы, и как ее следствие, нарушения жирового обмена. Несколько реже выявлялся хронический пиелонефрит и хроническая артериальная гипертензия, которая наблюдалась в два раза чаще у беременных в контрольной группе, чем в основной.

В исследуемых группах более 50 процентов беременных были первородящими. В подавляющем числе случаев женщины обеих групп были повторнобеременными, а в среднем, каждая женщина имела по три беременности, которые одинаково часто заканчивались родами и абортами. Более высокое количество абортов у беременных основной группы напрямую связано с большим количеством беременностей. В обеих исследуемых группах, почти у каждой третьей беременной, были самопроизвольные выкидыши, а у беременных основной группы в три раза чаще предыдущие беременности заканчивались преждевременными родами.

Гинекологический анамнез был одинаково отягощен у беременных основной и контрольной групп. Почти у каждой пациентки была выявлена гиперандрогения. Из воспалительных заболеваний женских половых органов высокая встречаемость перенесенного эндометрита у беременных основной группы напрямую связана с большим количеством беременностей, самопроизвольных выкидышей и искусственных абортов.

Среди инфекций передающимися половым путем чаще всего выявляли уреаплазмоз и гарднерелез, несколько реже встречался микоплазмоз и хламидиоз, а в семи случаях был обнаружен трихомоноз. Заболеваемость вирусными инфекциями (вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом) не превышала 15%. Причем у беременных основной группы, в три раза чаще, определяли инфицированность цитомегаловирусом, по сравнению с пациентками контрольной группы.

Течение настоящей беременности на ранних сроках осложнилось угрозой выкидыша более чем у половины обследуемых женщин, а у каждой пятой имел место начавшийся аборт. Патология плаценты среди осложнений беременности встречалась достаточно часто и была представлена низкой плацентацией и преждевременной отслойкой плаценты в анамнезе.

Беременных контрольной группы в два раза чаще родоразрешали путем операции «кесарево сечение», показаниями к которому было тазовое предлежание или неправильное положения плода.

Анализ высеваемой микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам.

Нами было проведено бактериологическое исследование у всех беременных с ПРПО, начиная с первых часов от момента излития околоплодных вод.

При получении данных микробиологического исследования выяснилось, что частота патологического роста составила - 38,8% (n=98) от общего числа обследованных женщин (n=252), а все высеваемые микроорганизмы, представлены тремя семействами.

1) Enterobacteriaceae - 47,9%, (n=47)

- Escherichia coli - 31,6%, (n=31)

- Enterobacter - 9,2%, (n=9)

- Klebsiella pneumoniae - 7,1%, (n=7)

2) Streptococcaceae - 28,6%, (n=28)

- Streptococcus haemolyticus - 8,2%, (n=8)

- Streptococcus agalactiae - 9,2%, (n=9)

Enterococcus - 11,2%, (n=11)

3) Micrococcaceae

- Staphylococcus epidermidis - 23,5%, (n=23)

Патологический рост условно патогенных микроорганизмов выявлялся часто в обеих исследуемых группах. Причем у беременных, которым удалось пролонгировать беременность более 48 часов, в два раза реже выявлялся патологический рост, по сравнению с контрольной группой. Но взаимосвязи между длительностью пролонгирования беременности и частотой выявления патологического роста не было.

В основной группе все три семейства микроорганизмов встречаются одинаково часто. В контрольной группе преобладало семейство энтеробактерий - 61,1%, несколько реже встречалось семейство β-гемолитических стрептококков - 24,1%, реже всего встречался эпидермальный стафилококк - 14,8%. Причем частота встречаемости кишечной палочки, энтеробактера, клебсиеллы и β-гемолитического стрептококка группы В достоверно меньшее в основной группе. Следовательно, наличие данных микроорганизмов у беременных с ПРПО будет отрицательно влиять на возможность применения тактики пролонгирования беременности.

В основной группе была выявлена положительная корреляция между наличием патологического роста условно патогенной микрофлоры и частотой развития хориоамнионита, R = 0,76 (р<0,05). Так же определяется прямая зависимость между выявлением группы энтеробактерий и развитием хориоамнионита R = 0,54 (р<0,05).

У беременных, которым удалось пролонгировать беременность менее 169 часов, развитие хориоамнионита напрямую зависит от выявления патологического роста условно патогенной микрофлоры R = 0,7 (р<0,05) и частотой выявления группы энтеробактерий R = 0,54 (р<0,05). Причем, наличие кишечной палочки приводит к большей частоте развития хориоамнионита R = 0,63 (р<0,05), чем без нее.

При пролонгировании беременности более 7 суток, так же выявлена зависимость между частотой развития хориоамнионита и наличием патологического роста R = 0,89 (р<0,05). Как и в других группах, хориоамнионит обусловлен наличием энтеробактерий R = 0,56 (р<0,05).

При профилактическом назначении ампициллина, в случае наличия группы этеробактерий, антибактериальный эффект возможен только в 13,6% случаев, а если эта группа будет представлена только кишечной палочкой эффект от назначения ампициллина снизится до 11,7%. Если рассматривать общую чувствительность, то к ампициллину будет чувствительно только 25,6% всех выделенных микроорганизмов. Положительного эффекта от проведения антибактериальной профилактики не будет наблюдаться при назначении эритромицина или нитрофуранов. Назначение таких препаратов, как ампициллин, эритромицин, фурагин, не оказывает желаемого действия из-за низкой чувствительности микроорганизмов, большинство из которых представлены энтеробактериями, наличие которых приводит к достоверно большей частоте развития инфекционных осложнений.

Инфекционные осложнения.

Частота возникновения клинически выраженного хориоамнионита у беременных с ПРПО в гестационные сроки 22-30,5 недель зависит от самого факта наличия длительного безводного промежутка, а не от его длительности. Установлено статистически значимое увеличение частоты развития ХА у беременных с безводным промежутком более 48 часов, по сравнению с теми, у которых длительность безводного периода не превысила 12 часов (рис. 1).

Рис. 1. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

<0,05).

<0,05).

Однако зависимости частоты возникновения хориоамнионита от длительности безводного промежутка не выявлено, так как не происходит увеличения случаев ХА у беременных с длительностью БП более 7 суток, по сравнению с беременными у которых БП не превысил 7 суток. Но в сроки 31-33,5 недель наблюдается статистически значимое повышение частоты развития ХА в группе, где длительность безводного промежутка превысила 7 суток.

Нами проанализированы данные средней температуры тела, среднем количестве лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов у беременных с ХА (клинически выраженном и гистологически подтвержденном) и без него. Как показала статистическая обработка результатов - все три показателя имеют достоверную прогностическую ценность для диагностики ХА. Диагноз клинически выраженного хориоамнионита можно поставить при повышении температуры тела выше 37,50 С, при наличии лейкоцитоза более 13 тысяч и количестве палочкоядерных нейтрофилов более 6%. Такая же ситуация складывается и с гистологически подтвержденным ХА. Необходимо отметить, что средние величины данных показателей при отсутствии клинически выраженного и гистологически подтвержденного ХА практически на отличаются.

Послеродовые инфекционные осложнения родильниц с длительным безводным периодом в анамнезе встречались достоверно реже, чем у родильниц, у которых безводный период не превышал 12 часов.

Показатели перинатальной и постнатальной летальности.

Максимальная перинатальная смертность наблюдается при развитии преждевременных родов в гестационные строки от 22 до 28 недель. В нашем исследовании, антенатальная гибель плода наступила лишь в двух случаях, причем, плоды погибли до семи суток пролонгирования беременности. С удлинением безводного промежутка более чем на 168 часов нами не было выявлено увеличения частоты антенатальной гибели плода, при ПРПО в сроки 22-27,5 недель. Частота интранатальной гибели плода у беременных, которым проводили пролонгирование беременности, была в 5 раз ниже, чем у тех, кто рожал сразу. В группе, где удалось пролонгировать беременность более недели наблюдается самое значительное снижение интранатальной летальности - в 7 раз. Самый высокий процент ранней неонатальной смертности был в группе, где длительность безводного промежутка составила менее 12 часов. Меньше всех умирали в раннем неонатальном периоде только те новорожденные, которые находились в условиях безводного промежутка более 7 суток (рис. 2).

При пролонгировании беременности, осложненной ПРПО более 7 суток, происходит достоверно значимое снижение детской смертности - в 5 раз. Но при пролонгировании беременности менее 7 суток детская смертность сопоставима с той группой, где не проводилось пролонгирование беременности вообще (рис. 2).

Если подвести к общему знаменателю все показатели летальности плодов и новорожденных при преждевременном разрыве плодных оболочек, в сроки гестации 22-27,5 недель, то необходимо максимально пролонгировать беременность, как минимум на 8 суток, так как только таким способом можно снизить общую летальность с 83,3 до 19,2% (рис. 2).

Рис. 2. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

*- достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

**- достоверность различий установлена по сравнению основной Б с основной А группой (р<0,05).

При развитии преждевременных родов в гестационные строки от 28 до 30,5 недель перинатальная смертность значительно снижается по сравнению с предыдущей группой. Антенатальная гибель плода в данном сроке гестации наступила лишь в одном случае, причем при пролонгировании беременности более 7 суток случаев антенатальной гибели плода не было. Частота интранатальной гибели плода так же не значительна, и не зависит от применяемой тактики ведения беременности. При пролонгировании беременности более 48 часов в независимости от дальнейшей длительности безводного промежутка, отсутствуют случаи ранней неонатальной смертности по сравнению с той группой, где беременность не пролонгировали. Поэтому при пролонгировании недоношенной беременности, осложненной ПРПО происходит достоверное снижение перинатальной смертности с 15,6 до 6,0% (рис. 3.).

Рис. 3. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

*- достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

При пролонгировании беременности более 7 суток, детская смертность снижается с 23 до 2,1 %, но при дальнейшем пролонгировании беременности достоверного снижения этого показателя не происходит, не смотря на то, что при максимальном пролонгировании беременности случаев детской смертности не наблюдалось вообще (рис. 3.).

В нашем исследовании антенатальная гибель плода в сроки 31-33,5 недель, при пролонгировании беременности была зафиксирована только в одном случае, причем при длительности БП более 7 суток случаев антенатальной гибели плода не было. Что касается интранатальной гибели плода, то у беременных в 31-33,5 недель гестации, такое осложнения родового акта не встречалось вообще. Кроме того, при пролонгировании беременности более 2 суток достоверно отсутствует ранняя неонатальной смертность, по сравнению с группой, где беременность не пролонгировали. Поэтому, снижение перинатальной смертности у беременных с консервативной тактикой ведения происходит за счет снижения ранней неонатальной смертности, причем при пролонгировании беременности более 7 суток, данный показатель равен нулю. В группах, в которых пролонгировали беременность более 48 часов, случаев детской смертности не наблюдалось (рис. 4.).

Рис. 4. Частота возникновения хориоамнионита в основных и контрольной группах.

*- достоверность различий установлена по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Один из терминов, который можно услышать в последнем триместре – пролонгирование беременности, что означает её продление. Вот только насколько это актуально в том или ином случае, и какие риски существуют и для матери, и для ребенка?

Что такое пролонгирование беременности
Очень часто пролонгирование используется для того, чтобы продлить срок беременности на пару недель, дабы обеспечить ребенку полноценное развитие. В данном случае это не перенашивание, а возможность дать будущему малышу достаточное количество времени для формирования всех жизненно важных органов и систем.

У многих будущих мам возникает вопрос о том, что такое пролонгирование беременности, и чем оно отличается от случаев, когда родовая деятельность не наступает в установленные сроки. В отличие от переношенной беременности, при ее продлении нет риска ни для ребенка, ни для матери. Проводятся специальные обследования, позволяющие определить возможное ухудшение состояния роженицы и принять соответствующие меры. Это и анализ крови на определение гормонального уровня, и обязательные ультразвуковые исследования, проверка сердцебиения ребенка, а также околоплодгных вод.

Как правило, пролонгированная беременность не несет в себе каких-либо причин для беспокойства. Ни здоровью матери, ни ребенка ничто не угрожает, а то, что «интересное положение» затянулось дольше установленного термина, так это практически норма. Лишь минимальный процент женщин рожает в поставленную гинекологом дату, как правило, роды наступают на неделю либо раньше, либо позже.

Пролонгирование беременности после отхождения вод
Стоит отметить, что очень часто актуально пролонгирование беременности после отхождения вод, если ребенок при этом еще не готов к рождению. Это позволит дать малышу дополнительное время, дабы все органы, системы и рефлексы полностью сформировались, и чадо родилось своевременно.

Сама по себе пролонгировання беременность не является показанием для проведения кесарева сечения, а потому не стоит волноваться о возможных осложнениях в процессе естественных родов. Если же есть какие-либо противопоказания или риски, важно обсудить этот вопрос с наблюдающим гинекологом.

Важно понимать, что пролонгирование беременности очень важно для сохранения плода, для обеспечения большего количества времени для его нормального развития и формирования. Необходимо лишь различать переношеность и продление. Первый вариант может быть опасен, второй же считается нормой. Определить насколько актуально специальное пролонгирование, может лишь опытный врач после проведения всех необходимых обследований.

Замершая беременность – проблема, с которой сталкивается довольно большой процент женщин. И в данном случае очень важно своевременно диагностироват...

Одной из проблем, с которой сталкиваются женщины в «интересном положении», становится появление растяжек. Ведь красные, а потом побелевшие рубцы ос...

в общем, девочки, я достигла эмоционального пика спустя 7 дней, проведенных в больнице… весь день провела в слезах - истерила. первостепеннейшей причиной является вынужденная разлука с сынком Костей, мужем любимым и преданным… ревела сегодня с утра до самого вечера

толчком ко взрыву эмоций явилась инфа о том, что моя Г, которая вела мои первые роды и непосредственно присутствовала на них, а также вела меня и сейчас, завтра улетает в командировку в москву до конца апреля!!! вместо нее на родах будет дежурить молодая врач, которую пришлют в понедельник. вот именно с приездом этой дамы у меня будут дикие страхи:

1. простимулирует меня без моего согласия и ведома

2. не пустит в ЕР, увидев мой узкий таз

3. просто не захочет со мной чикаться...

мне предложили вариант родов в другом роддоме соседнего района или РД в городе по моему выбору… я отказалась: всем акушеркам доверяю, 3 из них на моих прошлых родах были, четвертая опытная без нареканий (мои подруги у нее рожали), пятая из наших краев с незапятнаной репутацией акушерки. у меня безграничное доверие к ним, каждую успела изучить еще в прошлые свои дни ожидания первенца. страх только перед новенькой врач-Г....

моя уезжающая Г постаралась успокоить меня: объяснила, что я не перехаживаю, а у меня ПРОЛОГИРОВАННАЯ Б. ничего в этом страшного нет, это обычная особенность организма.

вот, нашла инфо по этому поводу:

Перенашивание беременности означает несвоевременное (запоздалое) возникновение родовой деятельности, при ее развитии часто наблюдаются нарушения сократительной активности матки, что ведет к увеличению числа оперативных вмешательств, к внутриутробному страданию плода и повышению перинатальной смертности. При пролонгированной беременности более правильно роды называть своевременными а при истинном перенашивании - запоздалыми родами перезрелым плодом.

Частота перенашивания составляет 1,4-14%, в среднем 8%.

Различают:

· истинное (биологическое) перенашивание беременности

· мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность.

Пролонгированная беременность продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков перезрелости и опасности для его жизни.

Истинно переношенная беременность продолжается более 10-14 дней после ожидаемого срока родов (290-294 дня). Ребенок рождается с признаками перезрелости, и жизнь его находится в опасности. Обычно в этих случаях имеются изменения со стороны плаценты (петрификаты, жировое перерождение и др.).

Диагноз переношенной беременности обычно ставят на основании анамнеза и данных, полученных при клинических, лабораторных и инструментальных методах исследования. Следует оценить общее состояние беременной, течение данной беременности (токсикозы), установить срок появления менархе, особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе.

Этиология и патогенез

Переношенную беременность правильнее рассматривать как патологическое явление, обусловленное определенными причинами, зависящими от состояния организма как матери, так и плода. Преморбидным фоном для перенашивания беременности могут явиться перенесенные ранее детские инфекционные заболевания (скарлатина, паротит, краснуха и др.), играющие значительную роль в формировании репродуктивной системы женщины, а также экстрагенитальные заболевания.

Перенашиванию беременности способствуют инфантилизм, перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних органов. которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки и приводят к эндокринным нарушениям.

Известную роль в перенашивании беременности играют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы, токсикозы второй половины беременности. У первобеременных (особенно пожилых) перенашивание встречается чаще, чем у повторнородящих.

Имеет значение и наследственный фактор. Главными патогенетическими моментами, ведущими к перенашиванию беременности, являются функциональные сдвиги в центральной нервной системе, вегетативные и эндокринные нарушения. Большая роль принадлежит нарушению выработки эстрогенов, гестагенов. кортикостероидов, окситоцина, некоторых тканевых гормонов (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, простагландины), ферментов, злектролитов и витаминов.

Определенное значение имеет также состояние плаценты и плода. Нарушения в фетоплацентарной системе являются одной из причин позднего возникновения родовой деятельности и ее аномалий. Плод перезревает, его потребность в кислороде возрастает, снижается устойчивость центральной нервной системы к кислородной недостаточности, Одновременно происходят глубокие изменения в плаценте (дегенерация, кальцификация, диссоциация ее созревания). При перенашивании беременности потребность в кислороде у плода повышается, а устойчивость к гипоксии снижается, возникающие в плаценте изменения затрудняют доставку плоду необходимого количества кислорода и других нужных веществ. Так создается замкнутый круг патологических процессов, характерных для переношенной беременности.

Клиническая картина переношенной беременности выражена неярко, диагностика вызывает трудности. При истинном перенашивании беременности более 41 нед часто наблюдается; отсутствие нарастания массы тела беременной или ее снижение более чем на 1 кг; уменьшение окружности живота на 5- 10 см, что обычно связано с уменьшением количества околоплодных вод, снижение тургора кожи; реже падение массы тела, обусловленное вторичной гипотрофией переношенного плода; маловодие и зеленое окрашивание околоплодных вод, более высокое стояние дна матки; выделение молока, а не молозива, усиление или ослабление движений плода, что указывает на гипоксию плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения; изменение частоты. ритма и тембра сердечных тонов плода; незрелость или недостаточная зрелость шейки матки; крупные размеры плода. увеличение плотности костей черепа, узость швов и родничков.

Течение родов при переношенной беременности характеризуется многочисленным осложнениями; преждевременным или ранним излитием околоплодных вод, аномалией родовой деятельности, затяжными родами, гипоксией плода и родовой травмой. Как правило, внутриутробная гипоксия плода при перенашивании проявляется с началом родовой деятельности или после преждевременного излития околоплодных вод, что связано с ухудшением маточно-плацентарного кровообращения в связи с функционально-морфологическими изменениями в плаценте. Гипоксии способствуют пониженная функция надпочечников плода, чувствительность к кислородной недостаточности во время родов вследствие повышенной зрелости центральной нервной системы, понижения способность головки к конфигурации, значительные размеры плода. частые нарушения сократительной деятельности матки; возбуждение или стимуляция родовой деятельности, частые оперативные вмешательства во время родов.

Мамочка с нетерпением ждет, той заветной сороковой недели, а малыш все еще не торопиться появиться на свет? В этом случаи врачи вам фиксируют переношенную беременность. Однако, не все отдают отчет тому, что это отклонение ни чем не лучше преждевременных родов.

Заметим, что нормальным признан период беременности сорок недель(так же нормой считается плюс-минус две недели). Соотвественно роды на 38 неделе нельзя назвать преждевременными, точно так же как и роды на 42 недели переношенными. Такой промежуток обычно обусловлен тем, что определить точно день беременности крайне сложно дата корректируете с каждым последующим УЗИ), обычно отсчет идет основываясь на последнем менструальном цикле. Медики выделяют множество аспектов из-за которых родовая деятельность может запоздать или отсутствовать полностью, начиная от физиологических и психических факторов, заканчивая условиями жизни и экологией(о причинах мы поговорим подробно чуть ниже). Чаще всего перенашивание определяют не по сроку беременности, а по явным признакам осложнений, которые без надлежащего внимания могут привести к серьезным последствиям для здоровья матери и малыша.

2. Пролонгированная беременность

Мы уже отметили, что появление крохи на свет с 38-42 неделю беременности считается абсолютно нормальным и безопасным для жизни мамы и малыша. Но все таки, общепринятый срок беременности 40 недели именно на него ориентируются медики в своих заключениям. Так вот тот период(обычно это 41и 42 неделя), который протекает без признаков ухудшения здоровья будущей мамы и ее крохи и называется пролонгированной беременностью, другими словами продленный без изменений состояния. При пролонгированной беременности плацента так же продолжает выполнять свои функции в полном объеме, а следовательно малышу ничего не угрожает. Как показывает практика такое продленное вынашивание обычно наследственное.

Специалисты выделяют огромное количество причин по которым может возникнуть истинная переношенная беременность, но даже самый опытный врач не сможет наверняка назвать сто процентную причину для какого-то конкретного случая. Вот небольшой перечень причин, которые считают самыми основными:

наследственность. Мы уже говорили, что это и предпосылка к пролонгированной беременности. К этому же фактору можно отнести и то, что у женщины менструальный цикл свыше нормы 28 дней;

различные изаболевания внутренних органов(щитовидная железа, эндокринная система, заболевания желудка и кишечного тракт);

разного рода воспалительные процессы половой системы женщины, могут быть вызваны инфекциями;

внутренние опухоли;

проблемы с работой почек;

перенесенные болезни в период протекания беременности. К ним относятся не только грипп и простуда, но и «детские» болезни,такие как краснуха и ветрянка, которые крайне опасны для беременной женщины и ее неродившегося малыша;

предлежание плода;

поздняя первая беременность;

многочисленные стрессовые ситуации;

избыточный вес будущей мамы, а так же сюда относят и слишком крупный плод.

Это далеко не весь перечень причин, которые могут спровоцировать переношенную беременность, но мы постарались выделить самые распространенные на основание медицинских заключений. Прогнозировать протекание беременности без видимых патологий, весьма сложно, поэтому заранее вам никто не скажет о возможной переношенной беременности, поэтому максимум что вы можете это вовремя проходить необходимые медицинские обследования и соблюдать рекомендации вашего врача.

4. Признаки и симптомы переношенной беременности

Итак, прежде чем разобраться с признаками переношенной беременности стоит запомнить, что она бывает двух видом:

мнимая(обычно это связано с неправильно поставленной датой родов);

истинная(в этом случае происходят заметные и нуждающиеся в срочном вмешательстве специалистов биологические изменения).

Отклонения начинаются в плаценте, а как мы знаем она отвечает за насыщение плода кислородом и питания малыша. Для того, что бы диагностировать переношенную беременность назначается УЗИ, по результатам которого выявляются признаки переношенной беременности. К признакам относят:

зеленые воды или же сильно мутные;

не смотря на то, что срок беременности уже большой шейка матки осталась незрелой;

плацента не может нормально функционировать из-за того, что произошло старение;

крупные черепные кости плода.

Если говорить о симптоматике, то каких-то ярких признаков перенашивая нет, поэтому женщине приходится полагаться на ощущения и небольшие сопутствующие факторы, которые могу об этом свидетельствовать. Например при перенашивание в очень короткий период у беременных отмечается потеря веса, порядка одного или двух килограмм за неделю. Обратить внимание стоит и на объем живота, из-за снижения околоплодных вод он теряет в объемах. Но точный диагноз вам смогут поставить только после прохождения ультразвукового исследования.

5. Последствия переношенной беременности

Все последствия при переносе связанны со старением плаценты и прекращением ее правильного функционирования. Для состояния беременной это чревато поздним токсикозом или даже анемией. Для малыша же плацента способ снабжения кислородом и при ее отмирании начинается кислородное голодание плода, что в последующим может привести и к его гибели. Последствием переношенной беременности для женщины могут оказаться множественные разрывы, которые вполне могут привести к инфекционным заболеваниям, поэтому чаще всего в таких случаях врачи прибегают к кесареву сечению. У таких малышей сильно возрастает риск родовой травмы из-за плотных костей черепа. Есть и печальная статистика при которой порядка 20 процентов переношенных малышей гибнут, связанно это с тем что сложно установить истинную причину патологии. Самое главное не паникуйте и не доводите себя до нервного срыва, если по всем срокам вам уже пора в роддом, а малыш так и не собирается появляться на свет, то собирайте все необходимые вещи и отправляйтесь в больницу для прохождения УЗИ.

Беременная В., 26 лет, поступила в роддом в 13.00 часов, в сроке беременности 43 недели, по поводу начавшейся родовой деятельности.

Жалобы на схваткообразные боди в животе.

Из анамнеза. Менструации с 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 19 лет. Беременность вторая, желанная. Б женской консультации наблюдается регулярно, течение беременности без особенностей Первая беременность закончилась родами в 42 недели, без осложнений, три года назад.

Status praesens. Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С, Ps 76 в мин, АД 110/70 - 120/70 мм рт. ст.

Status obstetricus. ОЖ 108 см. ВДМ 37 см. Размеры таза: 25-27-30-21 см. Пальпаторно: схватки регулярные, интенсивные, по 20-30 секунд, через 4-5 минут. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Спинка обращена вправо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136 уд/мин.

Влагалищное исследование. При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу.

Per vaginam: шейка матки сглажена, края мягкие, тонкие, легко растяжимые, по проводной оси таза, открытие 3 см. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. При осмотре излились светлые околоплодные воды в количестве 100 мл. Мыс не достижим.

Дополнительные методы обследования

Кардиотахограмма: оценка по Фишеру 8 баллов.

В 23.00 часа

Родоразрешилась живым ребенком мужского пола, массой 3900 г, длиной 50 см. Кожные покровы розовые, чистые, закричал сразу, громко, рефлексы хорошо выражены, движения активные, сердцебиение 134 уд/мин. На головке определяется большой родничок с гранью 2 см, в области малого родничка родовая опухоль. Пупковые волосы на плечиках. Кожа не мацерирована. Ногтевые пластинки доходят до края ногтевого ложа. Послед осмотрен - цел, без патологии.

Диагноз? Оценка по Апгар?

Диагноз основной: Запоздалые роды в головном предлежании, продольное положение, II позиция. Осложнения: Раннее излитие околоплодных вод.

Оценка новорожденного по шкале Апгар: 8 баллов

В настоящем случае имела место пролонгированная беременность

Еще по теме Задача 36. ПРОЛОНГИРОВАННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ:

1. Применение схем пролонгированной контрацепции с лечебной целью
2. Патология беременности и послеродового периода. Спонтанные аборты. Эктопическая беременность. Трофобластическая болезнь
3. Ведение 2 – й группы беременных: группа сенсибилизированных беременных, угрожаемых по Rh – конфликту (имеются антитела, но отсутствуют признаки ГБП):