Анэмбриония – протекание беременности при отсутствии эмбриона в детородном органе. Это означает, что женщина забеременела, после чего яйцеклетка имплантировалась в стенку матки. При этом наблюдается прекращение развития самого эмбриона, а эмбриональное яйцо продолжает увеличиваться в размерах. Такой патологии подвержены пятнадцать процентов из всего женского населения.

О данном недуге можно узнать при помощи УЗИ, которое осуществляется через пять или семь недель после зачатия. Обследование покажет мёртвый, замерший плод или его полное отсутствие. В некоторых случаях диагноз может быть ложным. Этому служат неправильно установленные сроки беременности. Нередко случается так, что обследование на вышеуказанном периоде покажет отсутствие эмбриона, а примерно через неделю женщина увидит сердцебиение своего малыша на УЗИ.

Основными причинами возникновения такого расстройства является ведение нездорового образа жизни будущей матерью, влияние сильных стрессовых ситуаций, нарушение гормонального фона, чрезмерные физические нагрузки, острые инфекционные заболевания. Характерных внешних симптомов у заболевания не существует. Такой диагноз ставят только при помощи УЗИ, а также после лабораторных анализов крови и мочи, которые выявляют недостаточный рост специфического гормона при беременности - ХГЧ.

Лечение такой патологии заключается в устранении . Если этого не произошло путём самопроизвольного выкидыша, проводят медикаментозный аборт или выскабливание матки. Характерной чертой анэмбрионии является то, что она не имеет последствий, а следующая беременность может быть удачной.

Этиология

Отсутствие эмбриона и желточного мешка обуславливается генетическим нарушением. В случаях, когда зародыш чересчур слаб, имеет неправильные комбинации генов и хромосом, женский организм самостоятельно от него избавляется. Другими причинами анэмбрионии являются:

• злоупотребление будущей матерью спиртными напитками, табакокурением и наркотическими веществами;
• постоянные стрессовые ситуации и скандалы на работе или в семье;
• трагические события, катастрофы или смерть родных, свидетельницей которых была беременная женщина;
• внезапное нарушение гормонального фона;
• воздействие на женский организм на первых трёх месяцах беременности химических веществ или радиоактивного излучения;
• острые вирусные или инфекционные заболевания;
• интенсивные физические нагрузки. По этой причине данный диагноз устанавливается профессиональным спортсменкам, которые продолжают придерживаться напряжённого графика тренировок на ранних сроках.

Но в некоторых ситуациях такое расстройство диагностируется у совершенно здоровых женщин, когда даже опытные специалисты не могут установить причины его возникновения. В таких случаях уровень ХГЧ остаётся в норме, а на УЗИ видно отсутствие эмбриона.

Симптомы

Анэмбриония протекает бессимптомно, но все же при этом присутствуют все характерные признаки беременности:

• отсутствие менструации;
• набухание молочных желез, иногда может выделяться молозиво;
• растёт уровень ХГЧ;
• увеличение размеров матки;
• возрастание температуры тела, общая слабость и головные боли не являются характерными симптомами недуга, но могут говорить о задержке неразвивающегося плода.

На поздних месяцах беременности женщина не ощущает движений плода. Других изменений или дискомфорта представительница слабого пола может не ощущать. Симптомы такого нарушения можно обнаружить лишь по ХГЧ, несмотря на то, что его концентрация возрастает, но в недостаточном количестве. Подтверждение заболевания осуществляется при помощи УЗИ. Диагноз устанавливается при подтверждении отсутствия эмбриона в желтоклеточном мешке. Стоит отметить, что существует вероятность, что при повторном обследовании через несколько недель, врач увидит эмбрион и желточный мешок. По этой причине устанавливают временный диагноз, даже при искусственном оплодотворении - анэмбриония после ЭКО.

Внутренними признаками, помимо низкого уровня ХГЧ, являются:

• прекращение деления клеток, которые через некоторое время после оплодотворения образуют эмбрион, плаценту и желтоклеточный мешок;
• растёт плодное яйцо, вырабатываются гормоны, вызывающие токсикоз;
• появление кровянистых выделений говорит о самопроизвольном прерывании беременности.

Формированию анэмбрионии подвергается каждая пятая беременная женщина до тринадцатой недели. На поздних сроках также сохраняется вероятность установления аналогичного диагноза. Угроза существует вплоть до седьмого месяца вынашивания плода. Несмотря на это, повторная беременность после анэмбрионии будет успешной.

Диагностика

Поставить диагноз анэмбриония можно только при помощи УЗИ и изучения анализов ХГЧ. Уровень данного гормона растёт, но не так сильно, как при нормальном протекании вынашивания ребёнка. ХГЧ маленький по причине того, что отсутствует зародыш, но вырабатывается он оболочкой плода или желточным мешком.

Если наличие данного расстройства диагностировалось только при помощи УЗИ, то пациентке не стоит отчаиваться, потому что существует вероятность, что при повторном обследовании через несколько недель может появиться наличие эмбриона и его сердцебиение. В случае повторного подтверждения диагноза отсутствия эмбриона, осуществляются лечебные мероприятия. Лечение для каждой пациентки назначается в индивидуальном порядке, в зависимости от общего состояния здоровья и срока вынашивания плода.

Лечение

Лечение анэмбрионии проводится путём хирургического вмешательства. Лишь в некоторых случаях организм реагирует на нежизнеспособный зародыш самопроизвольным выкидышем через несколько месяцев после того, как женщина забеременела. В остальных ситуациях назначают медикаментозное прерывание беременности, гинекологическое выскабливание матки или осуществление искусственных родов. Первую методику терапии назначают при маленьком сроке вынашивания плода, вторую и третью – на позднем.

Врачи не всегда обращаются к экстренным хирургическим операциям. В некоторых случаях предпочтение отдаётся выжидательной тактике лечения, во время которой проводится полное наблюдение за состоянием пациентки до момента отторжения замершего плода организмом.

Медикаментозное лечение состоит из приёма специальных лекарственных препаратов для выведения оплодотворённого яйца и желточного мешка, также они направлены на нормализацию тонуса матки. Дальнейшая терапия предусматривает назначение антибактериальных препаратов и веществ для восстановления иммунной системы. Женский организм уже через шесть месяцев полностью готов к новой беременности.

Чистка и выскабливание матки необходимы при неполном выкидыше или же для полного инструментального прерывания беременности. Но такие процедуры не избавляют пациенток от кровянистых выделений и возникновения болезненности внизу живота. Данные признаки будут интенсивны на протяжении одной недели с момента проведения хирургических манипуляций.

Профилактика

Специфической профилактики анэмбрионии не существует. Женщине необходимо вести здоровый образ жизни и правильно питаться ещё до того как она забеременела, а также отказаться от тяжёлых физических нагрузок и не пропускать посещение акушера-гинеколога. Данное расстройство не имеет последствий, повторная беременность после анэмбрионии заканчивается рождением малыша. Существует вероятность установления аналогичного диагноза во время последующей беременности, поэтому наиболее эффективным способом завести ребёнка может стать ЭКО. При неоднократном повторении данного расстройства назначают обследования обоих партнёров у специалиста по генетике.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

Заболевания со схожими симптомами:

Воспаление лёгких (официально – пневмония) – это воспалительный процесс в одном или обоих дыхательных органах, который обычно имеет инфекционную природу и вызывается различными вирусами, бактериями и грибками. В древние времена эта болезнь считалась одной из самых опасных, и, хотя современные средства лечения позволяют быстро и без последствий избавиться от инфекции, недуг не потерял своей актуальности. По официальным данным, в нашей стране ежегодно около миллиона людей страдают воспалением лёгких в той или иной форме.

Неразвивающаяся беременность встречается в 10% случаев всех зачатий. Причин этому множество. Остановка развития эмбриона может произойти на любом сроке. Одним из вариантов замершей беременности является анэмбриония. Это состояние, когда в плодном пузыре отсутствует эмбрион - он перестает развиваться на каком-то этапе. Какие причины анэмбрионии и можно ли на них повлиять?

Замершая беременность в части случаев является следствием естественного отбора - перестают развиваться те эмбрионы, которые на малом сроке уже имеют явные отклонения. При УЗИ-исследовании они настолько малы в размерах, что не визуализируются, их сложно отличить от обычной взвеси клеток в амниотической жидкости. По МКБ-10 входит в рубрику «Несостоявшийся выкидыш» - 002.1.

Что это такое и почему происходит

Диагноз замершей беременности всегда ставится под сомнение со стороны врача и женщины. В особенности в тех случаях, когда состояние не сопровождается никакими настораживающими симптомами. Никто не застрахован от этой коварной патологии - замершая случается при первой и повторной беременностях, у здоровых и имеющих соматические заболевания.

Анэмбрионию стали диагностировать только после внедрения УЗИ-исследований, так как установить при обычном осмотре такой вариант неразвивающейся беременности на раннем сроке невозможно.

Анэмбриония - состояние, при котором эмбрион в плодном яйце не обнаруживается, при этом оно само и матка могут иметь почти нормальные размеры для данного срока беременности. Возможны следующие варианты обнаружения патологии.

• Эмбрион был, но исчез . При выполнении УЗИ на самых ранних сроках у врача может возникать подозрение на эмбрион или даже он обнаруживается. Но при контроле на более поздних сроках (седьмой-восьмой неделях), когда должно уже просматриваться сердцебиение, в плодном пузыре ничего не выявляется. Так как эмбрион в это время совсем крошечный, происходит резорбции и лизис тканей.
• Эмбриона не было изначально . Чаще всего анэмбриония устанавливается при выполнении УЗИ по причине жалоб у женщины или подозрении на неразвивающуюся беременность. При этом выявляется плодное яйцо без намека на зародыш в нем.

Эмбрион формируется, но не развивается дальше и погибает, его размеры настолько малы, что увидеть при помощи УЗИ его уже не представляется возможным. С увеличением срока плодное яйцо увеличивается, что дает ложное представление о нормальном протекании беременности. Но вскоре оно замедляет свое развитие и четко обнаруживается снижение темпа роста матки.

Нормальное развитие эмбриона

После оплодотворения начинается интенсивное деление клеток будущего зародыша. В момент внедрения в стенку матки бластоциста (так называют плодный пузырек), уже состоит из пару десятков или даже сотен клеток. Из части развивается будущий эмбрион. Уже к пятой-шестой неделе беременности (приблизительно 10-20 дню задержки) он должен хорошо просматриваться в матке, но только при вагинальном УЗИ-исследовании. При использовании брюшного датчика эмбрион становится заметным часто только к седьмой-восьмой неделе. Если к этому сроку в полости матки есть плодный пузырек, но в нем нет зародыша, подтверждается анэмбриония.

Для того, чтобы исключить ошибку, чаще всего проводится дополнительное обследование через 10-14 дней (ближе к восьмой-девятой неделям). Отсутствие эмбриона при повторном вагинальном УЗИ - достоверный признак неразвивающейся беременности.

Причины анэмбрионии: основные факторы

Причины для анэмбрионии могут носить как экзогенный (влияние внешних факторов), так и эндогенный (внутренние причины) характер. К основным можно отнести следующие.

• Генетические причины. Аномальные хромосомный набор эмбриона, например, триплоидия (увеличение количества в три раза) приводят к полной их нежизнеспособности. Если замирание происходит на ранних сроках, возникает анэмбриония, на более поздних - зародыш есть, но он гибнет.
• Острые инфекции на ранних сроках. Особенно опасны вирусные заболевания (ОРВИ, грипп, краснуха, герпес) до 10-12 недель с высокой температурой и выраженными признаками интоксикации. Это приводит к инфицированию плода и его гибели.
• Эндокринные заболевания . Патология щитовидной железы, сахарный диабет, метаболический синдром, дисфункция коры надпочечников - все они повышают риски анэмбрионии вследствие неадекватной гормональной поддержки беременности.
• Воздействие радиационного облучения . Даже малые, но постоянные дозы облучения (например, у работников рентген-кабинета) увеличивают частоту мутаций и количество неразвивающихся беременностей.
• Хронические заболевания женщины . Особенно опасны аутоиммунные патологии (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, АФС), которые приводят к микротромбированию капилляров и нарушению питания эмбриона.
• Наследственные патологии . Тромбофилии, АФС и другие подобные заболевания в несколько раз повышают вероятность неразвивающейся беременности.

Анэмбриония – факт, который можно установить только используя УЗИ. Это вариант неразвивающейся беременности, который сложнее диагностировать вовремя.

Как проявляется состояние

Данный вид неразвивающейся беременности, в отличие от других, имеет много «подводных камней», поэтому обнаружить ее не всегда легко. Для анэмбриональной беременности характерно следующее.

• Уменьшение токсикоза . После гибели эмбриона у женщины уменьшается тошнота и уходят другие проявления беременности (например, боль в груди, сонливость). Но так как чаще всего это происходит на небольших сроках, сложно заметить разницу, все признаки токсикоза минимальные.
• Замедление роста матки . В отличие от зародыша, само плодное яйцо в матке еще некоторое время растет. Поэтому отставание при обычном осмотре будет заметно только спустя месяц и более.
• Кровянистые выделения . Они появляются при отслоении и отторжении плодного яйца. До этого момента на протяжении нескольких недель женщину ничего беспокоит. При этом кровянистые выделения не обильные, обычно это пятно бурого или красного цвета, мазня.

Симптомы анэмбрионии проявляются не сразу, а спустя несколько недель после гибели эмбриона, данная патология не диагностируется на начальном этапе. Типичные симптомы угрозы (боль внизу живота, кровянистые выделения) появляются только при отслоении плодного яйца. После этого клиническая картина ничем не отличается от обычного выкидыша.

Разновидности

По результатам обследования можно выделить несколько видов анэмбрионии. Причины, механизм развития у них сходные, отличаются лишь сроки диагностики.

• 1 вид . При этом обнаруживается небольшое пустое плодное яйцо (2,5-3 мм). Матка увеличена до четырех-пяти недель беременности.
• 2 вид . Плодное яйцо больших размеров, иногда достигает восьми-девяти недель беременности, но эмбриона внутри нет, вместо него может определяться желточный мешок.
• 3 вид . Встречается при многоплодной беременности - двойне, тройне, например, после ЭКО. При этом одно плодное яйцо может развиваться, а другое быть пустым. Тактика ведения зависит от срока беременности и состояния женщины.

Как заподозрить и подтвердить

Женщины, которые однажды перенесли анэмбрионию, всегда задаются вопросом, можно ли определить, как развивается эмбрион, самостоятельно. На следующие признаки следует обратить внимание:

• резкое уменьшение выраженности токсикоза;
• даже незначительные кровянистые выделения из половых путей;
• тянущие боли внизу живота или крестце.

ХГЧ

Если в анамнезе были неразвивающиеся беременности, следует проводить мониторинг с учетом дополнительных анализов на ХГЧ. Нормальные показатели приведены в таблице.

Таблица - Норма ХГЧ при вынашивании

Из таблицы видно, что вариабельность нормальных значений большая, поэтому при определении ХГЧ важны динамические исследования. Признаки анэмбрионии при беременности следующие:

• ХГЧ ниже положенной нормы в срок;
• отрицательная или недостаточная динамика по результатам анализа.

Базальная температура

Подтвердить нормальное развитие беременности можно по графику базальной температуры. Значения в 37 °С и выше свидетельствуют о хорошем гормональном фоне и полноценном эмбрионе, а вот цифры ниже 37 °С должны насторожить.

При нерегулярных месячных у врача может возникнуть подозрение на анэмбрионию при несовпадении сроков беременности по месячным и результатам осмотра. Например, такое возможно при поздней овуляции. Динамическое наблюдение и использование дополнительных методов поможет избежать ошибок в диагнозе.

УЗИ

Для подтверждения патологии, помимо ХГЧ, следует проводить ультразвуковое исследование. Ошибочная анэмбриония не исключена и в данном случае. Для повышения информативности исследования необходимо соблюдать условия.

• Проводить УЗИ не ранее, чем в шесть-семь недель . На более ранних сроках эмбрион может не визуализироваться в норме.
• Использовать вагинальный датчик . Он обладает большим разрешением (по сравнению с абдоминальным) и позволяет увидеть разницу даже в миллиметр.
• Сделать УЗИ повторно через 10-14 дней . На ранних сроках ежедневно плодное яйцо увеличивается на 1 мм, не обнаружение зародыша и такой динамики является свидетельством замершей беременности;

Отсутствие эмбриона в сроке семь-восемь недель, недостаточная динамика увеличения плодного яйца, низкий или отрицательный показатель роста ХГЧ - основные критерии замершей беременности и анэмбрионии.

Что делать, если диагноз подтвердился

Если установлен такой диагноз, как анэмбриония, показано удаление плодного яйцо из полости матки. Только врач может подобрать наиболее безопасный и щадящий в конкретном случае.

• Медикаментозное прерывание. Применяется до 42 дня задержки или до размеров плодного яйца в 21 мм. Препараты используются аналогичные тем, что применяются для медикаментозного аборта - «Мифепристон» и «Мизопростол». Такой способ предпочтительнее для девушек, которые не рожали или планируют в будущем беременность.
• Мини-аборт . Выполняется также при небольших размерах плодного яйца - до 30 мм. При этом с помощью специальных катетеров проводится «высасывание» под давлением и полости матки остатков плодного яйца.
• Полноценное выскабливание . Выполняется во всех остальных случаях, часто среди женщин называется «чистка». Для манипуляции используется набор кюреток, с помощью которых проводится очищение стенок матки. Это наиболее травматичный и опасный способ, но именно он позволяет наиболее тщательно удалить остатки плодного яйца на больших сроках, когда оно имплантировалось в эндометрий.

Вероятность повторения

Неразвивающаяся беременность всегда приносит глубокие психологические переживания женщине. Всегда возникает вопрос, какие могут быть последствия анэмбрионии и может ли патология повториться.

Если причина установлена или исключены наиболее опасные факторы (например, инфекции, тромбофилии), процент повторной анэмбрионии невысокий - не более 5%. В случае, когда женщина прошла неполное обследование, вероятность выше из-за возможности хронических заболеваний, которые приводят к подобным осложнениям.

Последствия

Возможные осложнения связаны с процессом удаления плодного яйца. Среди них следующие:

• воспаление полости матки;
• травматизация шейки и повышение вероятности ИЦН;
• формирование спаек в полости матки;
• перфорация матки и кровотечение.

Не исключены гормональные нарушения, истощение яичников. Повторяющиеся подобные варианты течения беременности свидетельствуют о скрытой серьезной патологии. Часто это наследственные заболевания крови, аномалии строения хромосом у женщины или мужчины.

После анэмбрионии и удаления плодного яйца рекомендуется беременеть не раньше, чем через три месяца, планировать зачатие можно только после полного обследования.

Любой вариант неразвивающейся беременности сложно предугадать, ведь организм женщины функционирует по «своим законам». Но после эпизода анэмбрионии следует пройти полное обследование и сдать необходимые анализы, чтобы выявить причину и повлиять на нее в последующем. Основной перечень:

• половые инфекции;
• гормоны и УЗИ щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4);
• коагулограмма;
• исследование на АФС;
• генетический паспорт, в том числе на тромбофилии;
• кариотипирование супружеской пары (определение набора хромосом);
• обследование на ВИЧ, гепатиты, сифилис.

По показаниям объем может быть расширен. Считается, что после первой неразвивающейся беременности можно пройти минимальное обследование, а полное только в случае повторного эпизода. Но уже вторую беременность можно будет спасти, если знать причину предыдущей неудачи.

Анэмбриония – вариант неразвивающейся беременности, при которой в плодном яйце не обнаруживается эмбрион. Патология стала известна только после внедрения УЗИ малого таза и тщательного исследования всех беременных. Лечение анэмбрионии после удаления плоднго яйца из полости матки заключается в полном обследовании женщины и выяснения причины неудачной попытки беременности.

Распечатать

Анэмбриония – это патологическая беременность, при которой в полости плодного яйца отсутствует эмбрион. Это означает, что у женщины наступила беременность и оплодотворенная яйцеклетка имплантировалась в слизистую оболочку матки. Однако под влиянием определенных факторов эмбрион прекратил свое развитие, а плодное яйцо продолжило увеличиваться в размерах. Поэтому данную патологию еще называют синдромом пустого яйца.

Анэмбриония на УЗИ

Анэмбриония представляет собой широко распространенное осложнение беременности, наблюдаемое примерно у 15% беременных женщин в первом триместре. Заболевание оказывает сильное негативное влияние на психоэмоциональное состояние женщины, особенно если беременность была не только желанной, но и долгожданной. В таких случаях у пациенток нередко развивается подавленное настроение, ухудшается сон, а в тяжелых случаях перенесенный стресс может стать причиной депрессии.

Причины анэмбрионии и факторы риска

В настоящее время точные причины анэмбрионии не известны. Считается, что основную роль в гибели эмбриона на ранних стадиях развития играют генетические факторы, то есть к возникновению анэмбрионии может привести неправильный набор хромосом у плода. Если произошло оплодотворение полноценной яйцеклетки патологически измененным сперматозоидом или наоборот, патологически измененной яйцеклетки здоровым сперматозоидом, зародыш оказывается неполноценным, слабым, возможно нежизнеспособным, и женский организм избавляется от него.

Факторами риска, значительно увеличивающими риск развития анэмбрионии, являются:

• злоупотребление алкогольными напитками на этапе планирования и во время беременности;
• наркомания и токсикомания;
• состояние хронического стресса, обусловленное конфликтными ситуациями в быту или на работе;
• состояние сильного острого стресса (смерть близкого человека, катастрофа и т. д.), пережитое в первые недели беременности;
• значительные патологические колебания гормонального фона;
• воздействие на женщину ионизирующей радиации, токсических веществ на самых ранних этапах беременности;
• острые инфекционные заболевания, вызываемые вирусами (грипп , краснуха , ветряная оспа) или бактериями (пиелонефрит , цистит , пневмония).

Причинами анэмбрионии могут стать курение, употребление алкоголя, наркомания

Причиной анэмбрионии могут стать и чрезмерные физические нагрузки, выполняемые женщиной на ранних сроках беременности. Именно поэтому данное осложнение часто наблюдается у профессиональных спортсменок, не прекращающих свои напряженные тренировки после наступления беременности.

Сама по себе анэмбриония не оказывает негативного влияния на физическое здоровье женщины, однако она способна стать причиной психических расстройств (бессонница, подавленность, безразличие к окружающему, депрессия), конфликтов в семье.

Симптомы анэмбрионии

Отсутствие эмбриона в плодном яйце протекает бессимптомно, то есть признаки анэмбрионии аналогичны признакам нормально протекающей беременности раннего срока:

• прекращение менструальной функции (физиологическая аменорея);
• нагрубание и увеличение молочных желез;
• у повторно беременных может выделяться молозиво;
• нарастание уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ) ;
• тошнота, рвота, слюнотечение и другие проявления раннего токсикоза беременных ;
• увеличение размеров матки.

В недиагностированных случаях первым признаком анэмбрионии может стать самопроизвольное прерывание беременности, т. е. выкидыш . Это состояние характеризуется появлением кровянистых выделений из половых путей, которые могут иметь различную интенсивность, начиная от незначительных мажущих и заканчивая обильными, требующими незамедлительного оказания профильной медицинской помощи. В некоторых случаях появление кровянистых выделений сопровождается болью в области малого таза.

Диагностика

Предположить у беременной женщины анэмбрионию врач может по следующим признакам:

• несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности (отставание в размере);
• замедленный рост концентрации хорионического гонадотропина , не соответствующей предполагаемому сроку гестации.

Подтвердить диагноз анэмбрионии возможно только по результатам ультразвукового исследования полости матки. На эхограмме определяется плодное яйцо, в котором отсутствуют желточный мешок и эмбрион. Учитывая вероятность диагностической ошибки, женщине рекомендуют повторить ультразвуковое исследование через 7–10 дней. Только если и в ходе этого исследования не будет обнаружен эмбрион, ставят окончательный диагноз анэмбрионии.

Лечение

Лечение анэмбрионии заключается в искусственном прерывании беременности. Иногда, в довольно редких случаях, врачи прибегают к выжидательной тактике, то есть ожидают, когда организм женщины сам отторгнет неполноценное плодное яйцо и произойдет самопроизвольный аборт.

Для искусственного прерывания беременности применяют медикаментозные и хирургические методы. Большинство специалистов отдает предпочтение медикаментозному аборту, как наиболее щадящему методу. Женщине назначают лекарственные средства, значительно повышающие тонус мускулатуры матки и тем самым способствующие изгнанию из ее полости пустого плодного яйца.

Хирургическое прерывание беременности путем инструментального выскабливания полости матки чаще всего применяют в тех случаях, когда у пациентки произошел неполный самопроизвольный выкидыш, сопровождающийся обильным кровотечением.

Абортивный материал отправляется на гистологическое исследование. В ряде случаев возможно проведение и его генетического исследования, однако для этого необходимо соблюдение ряда условий, которые не всегда выполнимы (для генетического исследования нужны не погибшие, а делящиеся клетки).

После прерывания беременности проводят антибактериальную терапию, назначают препараты, улучшающие функции иммунной системы.

Если у пациентки развивается депрессивное состояние, может быть целесообразным назначение антидепрессантов, транквилизаторов. Рекомендуется консультация психотерапевта.

Следующую беременность следует планировать не ранее чем через полгода после перенесенной анэмбрионии.

Возможные последствия и осложнения

Сама по себе анэмбриония не оказывает негативного влияния на физическое здоровье женщины, однако она способна стать причиной психических расстройств (бессонница, подавленность, безразличие к окружающему, депрессия), конфликтов в семье.

Искусственное прерывание беременности может сопровождаться следующими осложнениями:

• повреждение шейки матки;
• разрыв матки;
• нарушение свертываемости крови (развитие ДВС-синдрома, коагулопатий);
• резус-сенсибилизация;
• неполное извлечение плодного яйца;
• вторичное бесплодие ;
• перфорация тела матки.

Одним из самых опасных осложнений искусственного прерывания беременности является острый эндометрит, который может, в свою очередь, стать причиной сепсиса , токсико-инфекционного шока и гибели пациентки.

По данным статистики уровень смертности при искусственных медицинских абортах составляет менее 0,05 на 100 000 выполненных вмешательств и зависит от методики аборта, а также срока, на котором производилось прерывание беременности.

Прогноз

В целом прогноз для жизни и детородной функции благоприятный. Следующую беременность следует планировать не ранее чем через полгода после перенесенной анэмбрионии. Это время необходимо для восстановления организма женщины. В большинстве случаев повторные беременности протекают нормально и заканчиваются родами в срок.

В тех случаях, когда один или оба родителя страдают какими-либо генетическими заболеваниями, у женщины могут возникать повторные случаи неразвивающейся (замершей) беременности , в частности анэмбриония.

Профилактика

Специфическая профилактика анэмбрионии не разработана. Для предотвращения развития этой патологии семейной паре рекомендуют ответственно отнестись к этапу планирования беременности. Супругам следует пройти медицинское обследование, вылечить все выявленные заболевания. Очень важно вести здоровый образ жизни (отказ от вредных привычек, правильное питание , умеренная физическая активность, соблюдение режима труда и отдыха). С первых дней беременности женщине следует находиться под регулярным наблюдением акушера-гинеколога и отказаться от чрезмерных физических нагрузок.

Анэмбриония представляет собой широко распространенное осложнение беременности, наблюдаемое примерно у 15% беременных женщин в первом триместре.

При последующих беременностях семейной паре рекомендуется консультация генетика.

Если причина анэмбрионии заключается в патологии сперматозоидов, рекомендуется искусственное оплодотворение донорской спермой или процедура ИКСИ, для проведения которой врач-эмбриолог под микроскопом производит отбор наиболее подвижных сперматозоидов с нормальным морфологическим строением. Затем при помощи специальной микроиглы вводят один из отобранных сперматозоидов в полость яйцеклетки, заранее полученной от женщины. В дальнейшем оплодотворенную яйцеклетку переносят в полость матки, где она имплантируется.

В тех случаях, когда причина анэмбрионии кроется в патологии яйцеклеток или наличии генетических мутаций у женщины, семейной паре может быть рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) с использованием донорской яйцеклетки. Еще одним решением такой ситуации может быть суррогатное материнство.

Видео с YouTube по теме статьи:

Наступление беременности не всегда означает в дальнейшем появление на свет малыша, в некоторых случаях беременность может завершиться прерыванием или в силу различных причин. Многим женщинам знаком диагноз « » или отсутствие эмбриона в области плодного яйца – анэмбриония. Подобное состояние – это всегда шок и стресс для женщины, ожидавшей ребенка, всегда возникают сомнения и переживания, эмоциональные всплески и психологические проблемы. Откуда же возникает это состояние, может ли быт ошибка в диагнозе и что делать, если подобное подтверждается?

Анэмбриония: особая ситуация

Одной из причин прерывания беременности в раннем сроке становится анэмбриония, это состояние, при котором беременность не может развиваться до своего логического завершения в силу того, что в матке нет плода, хотя присутствуют его оболочки и зачаток плацентарной площадки. Это состояние при диагностировании требует дальнейшего прерывания беременности в силу того, что плод развиваться не будет, и остатки тканей могут грозить различными расстройствами со стороны репродуктивного здоровья женщины. В некоторых случаях анэмбриония ведет за собой самопроизвольный , но случается это не всегда, и поэтому требуется дальнейшее врачебное вмешательство, чтобы освободит маточную полость от остатков пустого плодного яйца, восстановить менструальный цикл и способности к зачатию в дальнейшем.

Может ли быть ошибка в диагнозе анэбриония?

Анэмбриония – это диагноз, основанный на оценке зародыша и его оболочек, плодного яйца и всей полости матки по данным УЗИ исследований. Поэтому возможна и диагностическая ошибка, так как метод этот субъективный, основывается на опыте врача, возможностях аппарата УЗИ и многих обстоятельствах, которые влияют на данные исследования . Так, обычно УЗИ проводят в ранние сроки, когда беременность только-только подтверждена данными домашнего теста на беременность или (в лучшем случае) анализом крови на уровень ХГЧ. Это обычно сроки 4-5 недель беременности, и в этот период далеко не все аппараты УЗИ могут зафиксировать сердцебиение плода и его наличие в плодном яйце в силу маленьких размеров. Но это совершенно не значит – что его нет, и имеется анэмбриония. Постановка этого диагноза в 5-6 недель некорректна в силу того, что могла быть поздняя , неправильно подсчитанные сроки месячных и многие иные факторы, даже ошибка врача – которые могут стать фатальными для беременности.

Предварительно вынесенный вердикт анэмбриония – это еще не повод для немедленного прерывании беременности, важно подождать хотя бы неделю и провести в сроки не ранее 7-8 недель беременности, когда плод и все основные показатели его жизнеспособности у же отчетливо видны. Кроме того, стоит делать УЗИ в разных центрах, у разных врачей – субъективизм в оценке, к сожалению, никто не отменял, а порой такие ошибки стоят ребенку жизни.

Но если все-таки по данным всех исследований и по срокам диагноз подтвержден, что нужно знать об этом состоянии?

Причины анэмбрионии у женщин

Итак, с медицинской точки зрения под анэмбрионией понимают отсутствие в плодном яйце развивающегося зародыша. Другим названием, встречающимся в литературе, становится «синдром пустого яйца», и это не редкая патология, связанная с ранними сроками гестации у женщин, впервые забеременевших или уже ранее вынашивавших и рожавших детей.

На сегодняшний день единого и точного фактора, который бы мог влиять на формирование данных патологий, не выявлено, но врачи выдвигают на первый план в генезе данного состояния несколько патогенных факторов:

• наличие грубых хромосомных и генетических аномалий плода, формирование несовместимых с жизнью пороков развития в результате повреждения самих половых клеток . На этот фактор отводят до 80% всех случаев. Возможны комбинации из генов родителей, которые формируют зародыш с нежизнеспособными их сочетаниями, наследованием серьезных аномалий или мутации в области ключевых областей, которые ответственны за раннее развитие плода и закладку у него систем и органов. Могут наследоваться аномальные структуры белков тела, мембран клеток и ядра, что делает зародыша не приспособленным к жизни, он гибнет в самом начале развития.
• наличие острых микробных, грибковых или вирусных инфекций, которыми женщина заразилась в ранние этапы гестации , что приводит к поражению зародышевых тканей и нарушению в формировании его оболочек и будущей плаценты. Особенно будут опасными изначально тератогенные инфекции, относящиеся к или те, что способны проникать к плоду, обладают повреждающими эффектами.
• имеющиеся в организме хронические инфекционные заболевания , особенно затрагивающие половую сферу, это как вирусные, так и микробные, иные возбудители, которые практически не формируют симптомов, но при этом могут существенно вредить плоду. Сюда можно отнести , и многие иные скрытые инфекции. Они не дают обычно явных симптомов, и могут быть выявлены уже после замершей беременности, постфактум.
• воздействие на зародышевые клетки различных видов облучений, радиации, и иных лучевых поражений.
• внешние интоксикации за счет приема определенных препаратов, вредных привычек или попадания в тело ядов и токсинов в силу неблагоприятной экологии.
• резкие гормональные расстройства у женщины , связанные с их влиянием на зародыша. Так, критическим может стать , нарушение синтеза эстрогенов, избыток тестостерона, что влияет на процессы имплантации и формирования плодного яйца уже в стенке матки.

Обратите внимание

Во многих случаях анэмбриония возникает у внешне вполне здоровых и молодых женщин, тогда причина ее развития остается неизвестной, и удается установить лишь косвенные причины, которые повлияли на данный процесс.

Можно ли точно выявить причины патологии?

В процессе прерывания беременности возможен забор образцов тканей на исследование – гистологическое и генетическое . Но подобная процедура сложна, дорогостояща, она назначается далеко не всем женщинам, а только имеющим привычное невынашивание и два и более выкидыша или случая анэмбрионии в анамнезе. Однако и подобная диагностика не может во всех случаях точно выявить причину поражения тканей зародыша, это связано на сегодня с достаточно ограниченными возможностями генетики и мощностями лаборатории.

Механизм развития анэмбрионии

Учеными изучался процесс анэмбиронии прицельно, и удалось выяснит тот факт, что она становится результатом остановки процесса размножения клеток и их формирования в зародышевые ткани и органы. То есть в силу различных воздействий клетки зародыша прекращают делиться, останавливаются все процессы его жизнедеятельности и наступает гибель. Обычно это происходит на ранних сроках гестации, обычно это около 3-4 недель, при этом нет нарушений в формировании всех окружающих плод оболочек, которые также продолжают расти и развиваться до определенного предела. Как результат подобных процессов образуется плодное яйцо, то есть наружное окружающее зародыша вместилище, но внутри него нет эмбриона, а сами ткани продолжают свой рост.

К важным факторам, которые могут влиять на механизмы развития зародыша и его окружающих тканей относят:

• полученные в наследство от родителей или же спонтанные хромосомные поломки, генетические аномалии тканей зародыша. Они грозят грубыми расстройствами в процессах развития тканей эмбриона, критическим изменениям соединительной ткани, коллагеновых волокон и белковых структур. За счет проблем с генами и хромосомами нарушаются процессы деления клеток в определенных тканях плода – нервной, мышечной, соединительной и это приводит к резким перекосам в его развитии, что и формирует гибель плода.
  

Наиболее частыми из проблем становятся трисомия или потеря хромосомы, тетраплоидия или триплоидия (изменение процесса расхождения хромосом при первом делении).

Особенности беременности при анэмбрионии

Хотя сам плод может погибать, но на фоне анэмбионии в теле женщины продолжается выработка гормонов, которые способствуют продолжению беременности. Поэтому самопроизвольных выкидышей при подобной аномалии может и не возникать. Женщина может ощущать , формируется рост ХГЧ в плазме крови, и изменений базальной температуры, типичных для начала выкидыша не отмечается . При проведении УЗИ в ранние сроки может выявляться имплантация плодного яйца внутри маточной полости, так как беременность наступила, но при этом нет в ней самого основного звена, развития зародыша. По мере пролонгации беременности подобное плодное яйцо может отторгаться, при этом возникают признаки угрозы прерывания с типичными кровавыми выделениями, либо формируется самопроизвольный выкидыш с кровотечением. Но может диагностироваться отсутствие внутри плодного яйца самого зародыша уже на плановом УЗИ в сроки после 8 недель, и в таком случае подобное заключение врача может стать шоковым для будущей матери. В подобном случае такая беременность – всегда прямое показание к ее искусственному прерыванию.

Проявления анэмбрионии при гестации

Само наличие анэмбрионии никакими типичными признаками со стороны материнского организма не проявляется. Все имеющиеся нарушения связаны с такими состояниями как . Можно отнести к тревожным симптомам проявление признаков дефицита прогестерона, что будет предпосылками для выкидыша в дальнейшем. Могут быть поводами для того, чтобы обратиться к врачу такие симптомы:

• Тянущие ощущения или болезненность внизу живота, боли в пояснице как при месячных
• Коричневые, кровянистые или в любом сроке первого триместра, начиная с самого начала
• Слабые признаки беременности (набухание груди, нет т , недомоганий).

Зачастую никаких признаков того, что плод не развивается в полости матки, не имеется, и диагноз выявляется только в период плановых или дополнительно назначенных УЗИ первого триместра.

Важные нюансы в диагностике

Наряду со многими другими патологиями, анэмбриония обычно диагностируется в первом триместре гестации по данным УЗИ, так как именно оно позволяет визуально оценить строение и функционирование зародыша в области плодного яйца. Но важно отметить, что точным будет диагноз только после 8-ой недели гестации, так как до этого периода визуализировать плодное яйцо во всех его анатомических особенностях сложно в виду его малого размера, поэтому ошибки велики. При подозрении на анэмбрионию в сроки ранее 8 недель, нужно подождать 1-2 недели и повторит исследование, желательно на более мощном и точном аппарате и у другого доктора. Зачастую диагноз снимается в виду того, что эмбрион удается обнаружить и выявить его сердцебиение, а также полноценную динамику в его развитии.

К основным УЗИ-признакам анэмбрионии можно отнести отсутствие желточного мешочка, когда сам диаметр плодного яйца уже более 10-20 мм, а также отсутствие самого эмбриона в плодном яйце, достигающем размеров в 25 мм и более.

Могут быть дополнительные признаки проблем с беременностью в виде деформации плодного яйца и малого его прироста по данным исследований в динамике, а также отсутствующее сердцебиение после 7 недель беременности. Также могут возникать и угрозы прерывания беременности на фоне повышения маточного тонуса с формированием участков, где хорион отслаивается, и образуются гематомы под его тканями.

Может косвенно определяться анэмбриония, если проводится оценка уровня ХГЧ в динамике, если увеличение концентрации его происходит по нижним границам показателей или ниже их .

Обратите внимание

Но важно знать, что ХГЧ производится и при наличии пустого яйца, потому как сама беременность, несмотря на отсутствие зародыша, продолжается.

Типы патологии: особенности

По своим клиническим признакам различают два типа анэмбрионии:

• При первом типе остатки эмбриона не выявляются, размеры плодного яйца и матки не сопоставляются со сроками беременности, диаметр плодного яйца не более 25 мм, матка увеличивается до максимум 6-7 недель беременности.
• при втором типе нет эмбриона, но само плодное яйцо и размеры матки соответствуют по срокам беременности.

Особым вариантом может быть анэмбриония одного из плодов при менности, особенно на фоне . Могут одновременно выявляться одно живое с плодом, и второе регрессирующее и без плода плодное яйцо.

Выявляются все типы анэмбрионии по данным УЗИ, внешне они не имеют никаких отличий.

Тактика при окончательном диагнозе

Точное подтверждение анэмбрионии относится к абсолютному показанию к прерыванию беременности, но при этом не учитывается срок беременности, а также общее состояние женщины и появление признаков самопроизвольного выкидыша . Одним из исключений при анэмбрионии становится только такая ситуация, когда зародыш отсутствует у одного плодного яйца, при наличии нормального второго при ситуации многоплодной беременности. Тогда тактика становится выжидательной с постоянной оценкой развития того эмбриона, который развивается.

Беременность прерывают только стационарно, после проведения выскабливания или вакуумной аспирации женщину наблюдает врач , и иногда ей затем прописывается дополнительно медикаментозная поддержка и физиолечение, которое направлено на регулирование гормонального фона, а также профилактику возможного воспаления и кровотечения, устранение всех выявленных инфекций.

Прерывание беременности на фоне анэмбрионии можно проводить различными методами, в зависимости от того, как оснащено медицинское учреждение и каков срок беременности. Используются:

В дальнейшем, уже после вмешательства, необходимо полноценное обследование с УЗИ и наблюдением за состоянием, что подтверждает полное удаление их маточной полости эндометрия и остатков плодного яйца, а также исключение осложнений в виде скопления крови в матке и эндометрита, а также перфорации органа.

Каковы прогнозы при наличии анэмбрионии

В подавляющем большинстве случаев подобный диагноз не повторяется, и женщины спокойно вынашивают и рожают детей. Однако их относят к группе высокого риска по угрозам прерывания беременности и аномалиям в родах. Поэтому в периоде первого триместра им назначается постоянный контроль УЗИ за развитием плодного яйца и определение уровня гормонов, свертывающей системы с их коррекцией, если это необходимо.

После анэмбрионии забеременеть можно уже в следующем цикле, но стоит сделать перерыв не менее 3-6 месяцев между беременностями, чтобы восстановить все имеющиеся отклонения, пролечить инфекции, нормализовать гормональный фон и эмоциональное состояние . При осложнениях, связанных с прерыванием беременности, срок предохранения продлевается до полугода и более, а при наличии его активно лечат, и только через два месяца с момента окончания лечения проводят контрольное обследование и планирование зачатия. Для предохранения в период лечения и реабилитации предпочтительными будут гормональные препараты и барьерные методики, средства подбираются индивидуально.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель

Анэмбриония симптомы

Об анэмбрионии

Очень удачно и полно все расписано. То, чего мне не хватало, когда у меня был этот случай.

НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Неразвивающаяся беременность — комплекс патологических симптомов, включающих внутриутробную гибель плода (эмбриона), патологическую инертность миометрия и нарушения системы гемостаза.

СИНОНИМЫ

Замершая беременность, несостоявшийся выкидыш, missed abortion.

КОД ПО МКБ-10
O02.1 Несостоявшийся выкидыш.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота невынашивания беременности в популяции составляет 20%. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша колеблется от 5% до 20%, а НБ — 45-88,6% от числа самопроизвольных выкидышей на ранних сроках

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика состоит в коррекции нарушений иммунореактивности организма по данным ЭЛИП-Теста, восстановлении эубиоза влагалищной микрофлоры.

При гипореактивном состоянии организма лечение хронического воспаления проводят по традиционным схемам: повышение иммунореактивности (продигиозан), назначение иммуномодуляторов и индукторов интерферона.

При гиперреактивном состоянии назначают иммуномодуляторы и плазмаферез.

С целью нормализации гипоталамо-гипофизарнояичниковой системы, восстановления гормонорецепции повреждённого эндометрия целесообразно проведение гормонокоррегирующей терапии. Рекомендуют назначение микродоз комбинированных оральных контрацептивов с первого дня прерывания беременности в течение 6 мес.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По результатам УЗИ выделяют два типа НБ: анэмбриония (рис. 24-1) и гибель эмбриона (плода) (рис. 24-2).

Эхографически различают анэмбрионию I и II типа. При I типе анэмбрионии зародыш не визуализируется, величина среднего диаметра плодного яйца не превышает 2,0-2,5 см, размеры матки соответствуют 5-7-й неделе беременности. Решающее диагностическое значение имеет отставание размеров матки и плодного яйца от срока беременности, прекращение их роста при динамическом наблюдении.

Рис. 24-1. Неразвивающаяся беременность по типу анэмбрионии.

Рис. 24-2. Неразвивающаяся беременность по типу гибели эмбриона.

При II типе анэмбрионии, несмотря на отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков (обычно в виде позвоночного сгиба), плодное яйцо растёт с нормальной скоростью. К 10-11-й неделе беременности диаметр плодного яйца достигает 4,5-5,5 см. При II типе анэмбрионии чётко не выявляется закладка ворсинчатого хориона, в норме определяемая уже с 8-й недели беременности.

ЭТИОЛОГИЯ

НБ — полиэтиологическое осложнение беременности, наиболее частой причиной является хронический эндометрит с персистенцией условнопатогенных микроорганизмов и/или вирусов. Известно, что при первичном инфицировании на ранних сроках беременности возможны повреждения эмбриона, несовместимые с жизнью, приводящие к спорадическому самопроизвольному выкидышу. У большинства женщин с НБ и хроническим эндометритом отмечают превалирование в эндометрии двух-трёх и более видов облигатных анаэробных микроорганизмов и вирусов. Но возможны и другие факторы, способствующие НБ:

· анатомические аномалии;

· хромосомные дефекты;

· нарушения свертывающей системы крови.

В настоящее время наибольший интерес вызывают генетические, иммунные, тромбофилические факторы, являющиеся наименее изученными. Тромбо-филические факторы генетически детерминированы.

Плодное яйцо с материнским организмом — функционально единая гормональная система. Доказана способность плода принимать активное участие в синтезе и метаболизме прогестерона. При угрожающем невынашивании данные процессы нарушаются. Дефицит прогестерона приводит к патологии децидуализации стромы эндометрия, слабой инвазии цитотрофобласта и, как следствие, к снижению маточноплацентарного кровообращения. При невынашивании
по типу НБ происходит прекращение фетального метаболизма прогестерона — важный отличительный признак НБ от самопроизвольного прерывания беременности.

К генетическим факторам относят хромосомные аномалии эмбриона или плода, образовавшиеся при слиянии двух родительских клеток с наличием точечных мутаций в хромосомном наборе. При исследовании материала выкидышей большинство обнаруженных хромосомных нарушений — количественные (95%).

Чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем выше частота хромосомных аберраций. При наличии хромосомных аберраций эмбриогенез невозможен или резко нарушен на ранних стадиях. Предполагают связь нарушений развития при хромосомных аберрациях с пониженной способностью клеток к делению. При этом возникает резкая десинхронизация процессов развития зародыша, развития плаценты, индукции дифференцировки и миграции клеток.

Причины количественных хромосомных аберраций.

· Сбои мейотического деления: случаи нерасхождения парных хромосом, это приводит к появлению моносомии или трисомии. Нерасхождение хромосом в яйцеклетках и сперматозоидах может произойти в любом периоде мейотического деления.

· Сбои, возникающие при оплодотворении: случаи оплодотворения яйцеклетки двумя сперматозоидами (диспермия), в результате возникает триплоидный зародыш.

· Сбои, возникающие во время первых митотических делений: полная тетраплоидия, возникающая при первом делении митоза, приводит к удвоению хромосом и отсутствию разделения цитоплазмы. Мозаики возникают в случае подобных сбоев на этапе последующих делений.

ПАТОГЕНЕЗ

Ведущее место в этиологии замершей беременности занимает персистирующая вируснобактериальная инфекция. В основе патогенеза развития НБ лежит хронический эндометрит. При острой или хронической вирусной инфекции в организме активируется местный и общий иммунитет. Повышенный синтез повреждающих цитокинов, снижение синтеза ростовых факторов способствует аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности . Некоторые вирусы, например вирус папилломы человека (ВПЧ), ЦМВ, поражают трофобласт и эндотелий сосудов, вызывая усиление выработки протромбиназы, способствующих дальнейшему разрушению эндотелия. Одновременно нарушаются защитные механизмы, способствующие сохранению беременности: снижается экспрессия HLA-- трофобластом, снижается секреция ростовых факторов, не происходит активации TH-2-пути дифференцировки лимфоцитов. Исследование видового и количественного составов микроценоза влагалища и цервикального канала выявило связь дисбиотического состояния данных микроэкосистем с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии. Вирусные заболевания женских половых органов, формирующиеся на
фоне иммунодефицитных состояний, способствуют развитию осложнений при вторичных иммунодефицитах. Именно поэтому наличие хронической вирусной инфекции считают важным провоцирующим фактором развития хронического эндометрита.

Основной причиной хронического течения воспалительного процесса считают неадекватность проводимого антибактериального лечения ввиду изменившейся в последние годы этиологической структуры инфекционной заболеваемости.

Воспалительный процесс может развиться в результате активизации нормальной микрофлоры влагалища, например, при ослаблении общего или местного иммунитета.

Важную роль в патогенезе НБ отводят системе цитокинов. При избыточном отложении циркулирующих иммунных комплексов в тканях возникают иммунопатологические процессы, сопровождаемые выраженными нарушениями в микроциркуляторном русле. У пациенток с НБ наблюдают недостаточность деятельности лимфоцитов и нарушение баланса выработанных ими цитокинов. Сдвиг баланса приводит к повышению продукции провоспалительных цитокинов, избыточно выраженных проявлений воспалительного процесса, даже при персистенции инфекционного агента. Это нарушает взаимодействие клеток, в результате — имплантация становится неполноценной, глубина внедрения недостаточной или чрезмерной.

Частота структурных хромосомных аберраций в материале выкидышей достигает 80%. Приблизительно половина случаев данных аномалий наследована от родителей, другая половина случаев возникла de novo.

Наибольшее значение для процесса имплантации имеет интегриновый гетеродимер a-V;b-3, появляющийся на 20-й день менструального цикла и открывающий «окно имплантации». Появление гетеродимера a-V;b-3 обусловлено активацией факторов роста HB-E- F (heparin-bindin- - rowth factor) и E- F (epidermal - rowth factor). Соединение гетеродимера a-V;b-3 с лигандом остеопонтином свидетельствует о начале взаимодействия эмбриона и эндометрия,
т.е. начало инвазии. Прогестерон стимулирует синтез остеопонтина и выработку эндометриального кальцитонина, повышающего внутриклеточное содержание ионов кальция. Кальций потенцирует адгезию трофобласта к эндометрию, перераспределяя белковые молекулы рецепторов и их лиганды. При НБ происходит нарушение структуры эндометрия — изменяется соотношение компонентов внеклеточного матрикса (коллагенов разных типов).

Следствие Лейденской мутации — нарушение функционирования системы протеина С, представляющей важнейший естественный антикоагулянтный путь: протеин C, инактивируя фактор Va, не влияет на него; активированный фактор V, соединяясь с фактором Ха на фосфолипидной поверхности, ускоряет реакцию образования тромбина в десятки тысяч раз, это ведёт к развитию тромбофилии. При АФС в организме матери вырабатываются и циркулируют в крови АТ (I- A, I- - , I- M) к фосфолипидам клеточных мембран тромбоцитов, в результате возникает дисбаланс противосвёртывающей системы крови.

Основные проявления АФС:
· артериальные и венозные тромбозы;
· невынашивание беременности;
· бесплодие.

Механизмы тромбофилии при АФС:
· нарушение соотношения простациклин-тромбоксан А2;
· изменение содержания и активности антитромбина III;
· экспрессия эндотелиальных прокоагулянтов (тканевого фактора, фактора Виллебранда, фактора активации тромбоцитов);
· нарушение активации протеина С и развитие к нему резистентности.

Задержка неразвивающегося плодного яйца или погибшего плода в матке влия-ет на материнский организм.

Всасывание продуктов аутолиза тканей плодного яйца в кровоток матери (за счёт повышенной проницаемости плодных оболочек) нарушает внутрисосудистые условия гемостаза. Длительное пребывание мёртвого плодного яйца в матке значительно снижает гемокоагуляционную активность тканевых и сосудистых факторов плаценты, это вызвано дегенеративными изменениями в плацентарной ткани. Продолжительное воздействие продуктов аутолиза на матку снижает сократительную способность миометрия.

Инертность матки при НБ объясняют нарушением в системе «мать-плацента-плод». Матка лишена универсального ингибиторара запуска сократительной деятельности и элиминации беременности — плодового эндокринного фактора.

Угнетение сократительной функции матки при данной патологии сопряжено с регрессивными изменениями функциональной биоэнергетики миометрия из-за отсутствия гормонального подкрепления со стороны плода. В классической гормональной цепи родовозбуждения выпадают ключевые фетальные звенья — окситоцин, ДГЭАС, кортизол.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина несостоявшегося выкидыша имеет характерные особенности. У больной исчезают субъективные признаки беременности, молочные железы уменьшаются в размерах и становятся мягкими. Менструация не восстанавливается. В ожидаемый срок не отмечают шевеление плода. Однако если движения плода появились, то они прекращаются.

При задержке мёртвого плода в матке свыше 3-4 нед 10% женщин отмечают общее недомогание, слабость, головокружение, повышение температуры тела. Исчезновение тошноты, рвоты, слюнотечения — характерные субъективные признаки гибели плодного яйца в первые 12 нед беременности. Во второй половине беременности женщина отмечает прекращение шевеления плода. Симптом размягчения молочных желёз возникает на 3-6-е сутки после гибели плода. В молочных железах вместо молозива появляется молоко. Нагрубание молочных желёз и выделение значительного количества молозива наблюдают у женщин при гибели плода, наступившей после 25 нед развития.

Клинические признаки НБ (боли, кровяные выделения из половых путей, отставание размеров матки от предполагаемого срока беременности) появляются через 2-6 нед после прекращения развития эмбриона. Стадии прерывания НБ соответствуют стадиям самопроизвольного аборта:
· угрожающий выкидыш;
· начавшийся выкидыш;
· аборт в ходу;
· неполный аборт.

Полный аборт при НБ в силу патогенетических причин не выделяют.

ДИАГНОСТИКА

Ранняя диагностика НБ имеет важное практическое значение, поскольку она способствует сокращению сроков обследования пациенток и уменьшению риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием погибшего плодного яйца в полости матки. Диагноз НБ устанавливают на основании данных эхографического исследования, выявляя отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 нед беременности или отсутствие сердцебиения эмбриона.

Выявляют факторы риска хронического эндометрита: наличие двух и более медицинских абортов в анамнезе; сексуально-трансмиссивные заболевания, воспалительные заболевания половых органов. Необходимо проведение УЗИ, анализ белков АФП, ХГЧ в наиболее информативные сроки.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Уменьшение цианоза слизистой оболочки влагалища и шейки матки происходит через 4-5 нед после гибели плода при сроке до 16 нед беременности и спустя 6-8 нед при гибели плода в более поздние сроки. Уменьшение или отставание матки от должных размеров выявляют при гибели плода до 20 нед и особенно до 12 нед. В ранние сроки беременности это происходит в результате рассасывания плодного яйца. При больших сроках — за счёт всасывания ОВ, мацерации и сморщивания плода. Изменение консистенции матки, её уплотнение или размягчение не считают надежным симптомом НБ. Раскрытие цервикального канала у нерожавших на 1-1,5 см, а у рожавших — на 3 см и более наблюдают при задержке мёртвого плода в полости матки от 12 до 20 нед. В случае гибели плода при сроке более 14 нед и нахождении его в полости матки более 4 нед при осмотре матки с помощью зеркал обнаруживают выделение из цервикального канала густой слизи коричневого цвета. При вскрытии плодного пузыря изливаются ОВ коричневого цвета. Если гибель плода наступила после 30 нед и он находился в матке более 2 нед, при использовании третьего приёма наружного акушерского исследования определяют крепитацию, возникающую вследствие трения костей черепа между собой.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наиболее информативным методом диагностики НБ считают УЗИ, позволяющее выявить НБ задолго до появления клинических симптомов. При анэмбрионии обнаруживают «пустое» плодное яйцо, его диаметр не превышает 2,0- 2,5 см, а размеры матки соответствуют 5-7 нед. беременности (I тип анэмбрионии), отсутствие эмбриона или визуализацию его остатков, учитывая нормальную скорость роста плодного яйца с 10-11 нед беременности (II тип анэмбрионии).

УЗИ позволяет во II и III триместрах установить смерть плода сразу после его гибели. Признаки внутриутробной гибели плода, выявляемые на ультрасонограммах.

· Изменение головки плода.
- Черепицеобразное захождение краёв костей черепа.
- Расхождение краёв костей черепа.
- Уплощение сводов черепа.
- Асимметрия контуров черепа.
- Исчезновение контуров головки.
- Отвисание нижней челюсти.
- На 4-5-й день после гибели плода отмечают исчезновение срединных структур мозга. Важный признак длительности пребывания мёртвого плода в матке — характерные для данной патологии цифры черепного индекса (Y): отношение бипариетального размера (БПР) головки плода к лобнозатылочному размеру (ЛЗР) х 100. В норме он превышает 83. При задержке мёртвого плода в матке до 3 нед черепной индекс равен 74-64, при задержке более 3 нед — 64.

· Изменение позвоночника.
- Отклонение головки плода под углом.
- Ненормальная ротация и сгибание головки.
- Чрезмерное искривление позвоночника в виде кифоза.
- Патологическое искривление отдельных участков позвоночника в форме дуги или угла.
- Стреловидное выпрямление позвоночника и исчезновение физиологического искривления.
- Изменение костей скелета и конечностей плода.
- Изменение формы грудной клетки плода.
- «Разбрасывание» конечностей.
- Неотчетливые и расплывчатые контуры скелета плода.
- Нетипичное положение плода по отношению к центру матки.

· Другие симптомы.
- Несоответствие величины плода предполагаемому сроку беременности.
- «Венец» вокруг черепных костей.
- Тени от свободного газа в крупных сосудах, полостях сердца и черепной коробке плода.

Установлено, чем меньше срок беременности (рассматривают вторую половину беременности) к моменту гибели плода и срок пребывания его в полости матки, тем сильнее изменены отдельные части скелета. Степень трансформации не зависит от характера посмертных изменений и причины, вызвавшей гибель плода.

Диагностическое и прогностическое значение при НБ имеет ультразвуковая плацентография, позволяющая определить расположение плаценты, её размеры, преждевременную отслойку отдельных участков, изменения в виде кист, инфарктов, некрозов, кальциноза и др.

При замершей беременности плацента имеет выраженное дольчатое строение за счёт повышения кальциноза наружной поверхности материнской части.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В комплексной диагностике в качестве дополнительных тестов используют определение в сыворотке крови уровней АФП, ХГЧ и трофобластического b-1-гликопротеина. При гибели плода отмечают высокое содержание АФП (в 2-4 раза выше нормативных показателей) и снижение уровня трофобластического b-1-гликопротеина (в 6-18 раз) и ХГЧ (в 3- 9 раз).

До прерывания беременности необходимо провести тщательный контроль системы гемостаза для коррекции возможных нарушений.

Иммуноферментное определение гравидарных белков в сыворотке крови

· Трофобластический b-1-гликопротеин.
- Трофобластический b-1-гликопротеин считают специфическим маркёром плодовой части плаценты, его синтезируют клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта. Трофобластический b-1-гликопротеин обладает функ- цией транспортного белка и выраженными иммуносупрессивными свойствами. Обнаружение трофобластического b-1- гликопротеина в сыворотке беременных возможно на 7-14-й день после овуляции. При неосложнённой беременности концентрация трофобластического b-1-гликопротеина в сыворотке крови возрастает с 10,4±1,1 мкг/мл в 6-12 нед до 281,1±4,8 мкг/мл в 33-40 нед. Снижение уровня трофобластического b-1-гликопротеина происходит сразу после гибели плодного яйца. Резкое снижение (в 4,3-8,6 раза) отмечают у беременных после 3 нед пребывания погибшего плода в матке.

· Плацентоспецифический a-1-микроглобулин.
- Плацентоспецифический a-1-микроглобулин секретирует децидуальная оболочка, его считают специфическим маркёром материнской части плаценты. При увеличении срока беременности концентрация a-1-микроглобулина постепенно возрастает с 21-25 нед беременности (81,35±14,31 нг/мл), к 31-35 нед снижается (60,13±9,91 нг/мл) и в последующем достигает максимальных значений к 40 нед беременности (111,19±6,13 нг/мл). У женщин с замершей беременностью концентрация белка в сыворотке крови в 2,5 раза превышает норму. Появление высокого уровня сывороточного a-1-микроглобулина связано с деструктивным процессом в материнской (децидуальной) части плаценты, это объясняет увеличение уровня белка в плазме крови.

· АФП.
- Определение АФП играет незначительную роль в диагностике НБ. Высокая концентрация белка в сыворотке крови указывает на внутриутробную гибель плода (эмбриона). Самый высокий сывороточный уровень эмбрионального белка отмечают через 3-4 дня после гибели плода (эмбриона). Высокое содержание АФП в крови матери (в 1,5-3 раза выше, чем во время физиологической беременности) связано с его диффузией в ОВ и кровотоком матери из погибшего эмбриона или плода.

· ХГЧ.
- ХГЧ — специфический гормон беременности, отражающий её развитие. Продукция гормона служит показателем нормальной деятельности трофобласта, критерием его функциональной активности. При физиологической беременности примитивный трофобласт начинает продуцировать ХГЧ уже через 1 день после имплантации.

Концентрация гормона достигает максимума уже в 6-10 нед нормально протекающей беременности (116,01±16,12 МЕ/мл), затем снижается и вновь увеличивается в 31-35 нед (34,91±7,36 МЕ/мл).
- Концентрация ХГЧ в сыворотке крови у больных с НБ, по сравнению с физиологической беременностью, в 6- 12 нед ниже в 8,6 раз, в 13-26 нед — в 3,3 раза, в 28-30 нед — в 2,7 раза.
- Отмечают снижение уровня ПЛ (в 1,8-2,7 раза), но в целом он остается высоким. У пациенток с НБ концентрация прогестерона в крови сохраняется на относительно высоком уровне, а содержание эстрадиола резко снижается.

Диагностическая ценность исследования повышается при повторных определениях. При цитохимическом исследовании особенность лейкоцитарной формулы у женщин с НБ — увеличение моноцитов, уменьшение базофилов и эозинофилов, увеличение СОЭ.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА ПРИ НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ТРОМБОГЕННОЙ АКТИВНОСТИ КРОВИ (ВНУТРИСОСУДИСТЫЙ МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА)

Многие авторы считают, что кровотечения, возникающие при искусственном прерывании беременности у женщин с внутриутробной гибелью плода, обусловлены нарушением сосудистотромбоцитарного и плазменнокоагуляционного звеньев гемостаза, нарушением системы фибринолиза.

Внутрисосудистые условия гемостаза при НБ изучают комплексно: биохимическими и электрокоагулографическими методами, при этом определяют время свёртывания крови, время рекальцификации плазмы, активность протромбинового комплекса, концентрацию фибриногена, фибринолитическую активность крови, ретракцию сгустка крови, оценивают хронометрическую и структурную коагуляцию.

Экспрессметод диагностики ДВС-синдрома по Е.П. Иванову

В пробирку с якорем набирают 2 мл венозной крови (рис. 24-3).

Рис. 24-3. Пробирка с якорем.

Пробирку, постоянно согревая в руке, через каждые 30 сек переворачивают. Как только кровь перестанет натекать на стенки, сгусток фиксируется на якоре, отмечают время свёртывания крови.
Норма: 5-11 мин.
Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома: 2-4 мин.
Гипокоагуляция: >11 мин.
При образовании сгустка пробирку фиксируют в вертикальном положении на 1 ч.
Если из сгустка в первые 30 мин выделяется красновато-желтая прозрачная жидкость объёмом не более 1-1,2 мл, фибринолиз и ретракция нормальные. Если сыворотка не выделяется, в крови резко нарушены процессы ретракции (тромбоцитопения).
Если сгусток в первые 30 мин значительно растворился (1-2 мл) и жидкая фаза по цвету мало отличается от цвета сгустка крови, то в крови повышен фибринолиз.
При a-гипофибриногенемии и увеличении антикоагулянтных свойств крови время свёртывания значительно удлиняется (более 15 мин). Для выяснения причины данного явления к 1 мл крови прибавляют на кончике скальпеля сухой тромбопластин и 0,1 мл 10% раствора кальция хлорида, образующийся плотный сгусток свидетельствует об антикоагулянтной активации. Если кровь в пробирке не сворачивается более 1-3 мин, констатируют a - или гипофибриногенемию, реже — гипергепаринемию.

Для исключения гипергепаринемии в пробирку добавляют 0,1 мл 1% раствора протаминсульфата. Если через 1-2 мин кровь сворачивается, это свидетельствует о наличии гипокоагуляции вследствие гипергепаринемии, больному необходимо внутривенно ввести протаминсульфат (1 мл протаминсульфата нейтрализует 1000 ЕД гепарина).

Патогенетической основой профилактики коагулопатических кровотечений считают устранение непосредственной причины активации системы гемостаза (погибшее плодное яйцо), купирование тромбинемии, дефицита компонентов свёртывания крови и их ингибиторов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с начавшимся выкидышем, трофобластической болезнью, внематочной беременностью, нарушениями менструальной функции на фоне воспалительных процессов внутренних половых органов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация других специалистов необходима при наличии у пациентки экстрагенитальных заболеваний. При выраженных отклонениях гемостаза — консультация гемостазиолога.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Неразвивающаяся беременность 8 нед.

Лечение НБ заключается в эвакуации погибшего плодного яйца и назначении противовоспалительной терапии.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения — бережная эвакуация плодного яйца, борьба с эндометритом.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации в кратчайшие сроки подлежат все пациентки с установленной НБ.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозного лечения НБ не существует.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При НБ до 14-16 нед эвакуацию плодного яйца проводят одномоментно с помощью инструментального опорожнения полости матки, с расширением цервикального канала и кюретажа, или используют вакуум-аспирацию. В обоих случаях необходим гистероскопический контроль. При гистероскопии оценивают локализацию плодного яйца, состояние эндометрия, затем удаляют плодное яйцо с прицельным взятием гистологического материала из плацентарного ложа и промыванием полости матки раствором антисептика (рис. 24-4, см. цв. вклейку). По показаниям вводят антибиотики.

Рис. 24-4. Неразвивающаяся беременность в полости матки.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

При прерывании НБ во II триместре используют:
· интраамниальное введение путем трансцервикального или трансвагинального амниоцентеза 20% раствора натрия хлорида или ПГ;
· использование антипрогестагена в сочетании с ПГ;
· изолированное применение ПГ.

Одним из наиболее эффективных методов опорожнения матки при антенатальной гибели плода считают интраамнальное введение препаратов, запускающих родовую деятельность. Применяют введение 50 МЕ динопроста трансабдоминальным доступом. Альтернативной схемой считают трансабдоминальный амниоцентез с выведением около 10 мл вод на каждую неделю беременности и введением 20% раствора натрия хлорида из расчета 10 мл на 1 нед беременности +10% от рассчитанного объёма. Данный алгоритм применим при нормальном количестве ОВ. При многоводии рекомендуют вводить меньшее количество гипертонического раствора, по сравнению с полученным количеством вод на 10-15%. При маловодии количество вводимого раствора может превышать объём выводимой жидкости, но составлять 10 мл на каждую неделю беременности.

При вскрытии плодного пузыря данный метод целесообразен. Манипуляцию выполняют под УЗ-контролем.

Противопоказание — подозрение на спаечный процесс в малом тазу. Выскабливание полости матки после 14-16 нед при отсутствии по УЗИ остатков плодного яйца и признаков системного воспалительного ответа нецелесообразно.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация специалиста необходима при развитии коагулопатических осложнений, наличии тяжёлых экстрагенитальных заболеваний.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Нетрудоспособность 10-14 дней, зависит от выраженности эндометрита и коагулопатических расстройств.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Эффективность лечения оценивают эхографически. При использовании ги--стероскопического контроля во время опорожнения полости матки, осложнения развиваются крайне редко (рис. 24-5).

Рис. 24-5. Эхографическая картина на 3 сутки после выскабливания стенок полости матки при неразвившейся беременности с гистероскопическим контролем.

Несмотря на положение матки retroflexio полость не расширена, толщина М-ЭХО 3 мм. Положение матки — anteflexio, полость расширена, М-ЭХО неоднородное, до 1,0 см.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ

Учитывая малосимптомность и латентность эндометрита, необходимо проведение стандартного обследования даже при отсутствии жалоб:
· микроскопическое исследование мазков;
· бактериологическое исследование;
· ПЦР диагностика ИППП;
· исследование уровня гормонов;
· определение иммунореактивности организма;
· определение гемостазиограммы;
· УЗИ органов малого таза .

При проведении реабилитационной терапии в послеоперационном периоде беременность наступает приблизительно в 85% случаев, роды — в 70% случаев. Без восстановительной терапии — в 83 и 18% соответственно.

Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А. Ранние сроки беременности. — М., 2005.
Радзинский В.Е., Милованов А.П. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности. — М., 2004.
Димитрова В.И. Оздоровление женщин после неразвивающейся беременности. Дисс. … канд. мед. наук. — 2006.
Мисник В.В. Генетические и иммунологические причины привычного невынашивания беременности. Дисс. ... канд.мед. наук. — 2004.
Салов И.А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диагностика и лечение): Дис. ... докт. мед. наук. —Саратов, 1998.
Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. — М., 2002.
Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М., 2005.
Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребёнок. — М., 2006.
Aldrich C.L., Stephenson M.D., Karrison T. et al. HLA-- - enotypes and pre- nancy outcome in couples with unexplained recurrent miscarria- e // Mol. Hum. Reprod. — 2001. — Vol. 7. N 12. — P. 1167-1172.
Bricker L., Farquharson R.- . Types of pre- nancy loss in recurrent miscarria- e: implications for research and clinical practice //Hum. Reprod. — 2002. — Vol. 17, N 5. — P. 1345-1350.