На протяжении беременности ребёнок несколько раз меняет положение. К концу последнего триместра места остаётся меньше, он разворачивается вниз головой, ближе к выходу. В каждом пятом случае выявляют ягодичное предлежание плода. Это вызывает у женщины беспокойство, так как требуется опыт акушера и хирургическое вмешательство во время родов.

После осмотра ставят диагноз тазового предлежания, чаще всего ягодичного вида. Клинической картины нет. Акушер подтверждает положение при вагинальном осмотре, на плановом УЗИ. До родов пытаются повернуть плод головкой вниз. При подборе метода родоразрешения учитывают возраст пациентки, повторность процесса, имеющиеся патологии акушерского, генитального и экстрагенитального характера.

Что означает ягодичное предлежание плода? Эмбрион находится в нижней части матки возле трубы. Поза ягодицами вперёд, где должна пребывать головка. Возникает на 25 неделе беременности.

Различают несколько видов расположения эмбриона:

1. ягодичное;
2. смешанное;
3. ножное.

Более 65% составляет чисто ягодичное предлежание плода. Отличается от головного первоначальным выходом ягодиц. Ноги расположены вдоль туловища. Чаще всего возникает при первых родах. Рекомендуется кесарево сечение, так как повышается вероятность выпадения пупочных петель, асфиксии, тяжёлых травм. У мамы возникают разрывы и повреждения.

Что делать при ягодичном предлежании плода:

• выполнять упражнения;
• соблюдать диету;
• плавать в бассейне;
• прибегнуть к акушерскому переворачиванию.

Ягодично-ножное предлежание плода отличается полным и неполным видом. Ближе к выходу находятся ступни или одна нога прямая, а другая прижата к телу. Практически во всех случаях проводят кесарево сечение. Ножки быстро выходят наружу, а для головы такого открытия недостаточно.

Смешанное ягодичное предлежание плода возникает в 20% случаев. Вхождение совершается в таз ягодицами и согнутыми в коленках ножками. Бывает у повторнородящих. В случае косого и поперечного вида проводят кесарево сечение.

После начала родов один вид расположения может смениться другим. Продольное ягодичное предлежание плода означает, что линия матки проходит параллельно с туловищем ребёнка.

Причины

Причины ягодичного предлежания плода делятся на несколько групп. Зависит от того, с какой стороны оказывают влияние предрасполагающие факторы. К ним относится многоводье, особенности строения тела женщины, короткая пуповина, опухоль в матке, послеоперационные рубцы.

Недоношенность. Это основная причина тазового ягодичного предлежания плода. Происходит при избыточной подвижности эмбриона. Малыш имеет низкую массу и длину.

Многоплодная беременность. Оказывает влияние в 10% случаев. Развитие нескольких эмбрионов уменьшает возможность поворота за счёт небольшого пространства. Вследствие чего отмечают многоводье и гипотрофию.

Количество родов. Плод находится в ягодичном положении, если у мамы более трёх детей. Мышцы живота ослабляются, миометрий не в состоянии выдержать нагрузку, что приводит к анатомическим и нейротрофическим изменениям.

Форма таза. Влияет на расположение плода в 2% случаев. Подвижность зародыша ограничивается при узком тазе или его аномальной форме. К 36 неделе не занимает безопасное для родов головное положение.

Аномалии репродуктивных органов. На возможность физиологического поворота влияет аномальное строение матки: двурогость, седловидность, наличие узлов и новообразований. Возникает при большом количестве абортов и выскабливаний, если предыдущие роды были с осложнениями.

Пороки плода. Неправильное положение эмбрион занимает при гидроцефалии, синдроме Дауна, заболеваниях органов пищеварения и сердца. Плод увеличивается в размерах, подвижность снижается.

Патологии плаценты. Предлежание мешает фиксации головки во входе в матку. При маловодии ограничена подвижность, при многоводии – повышена, поэтому малыш переворачивается и не возвращается в головное положение.

Симптомы и диагностика

Определяют позу плода на УЗИ, при посещении гинеколога для планового осмотра. Женщина может почувствовать ближе к желудку головку, а в нижней части матки толчки, интенсивное шевеление. Для подтверждения используют инструментальные и физические методики исследования.

Первичная диагностика включает в себя УЗИ скрининг. Во втором триместре с помощью методики определяют продольное или поперечное положение, предлежание. К третьему скринингу показатели меняются. Если сохраняется тазовое предлежание, применяют дополнительные способы.

Наружный осмотр. Позволяет определить высоту дна матки. В каком положении находится головка и ягодичная часть. Сердце малыша бьётся в районе пупка или выше.

Влагалищное исследование. Через матку прощупывают мягкие ткани, крестец и половые органы плода. Если предлежание смешанное, нащупывают ягодицы и стопы, когда чистое – паховую складку. При пальпации мягкой объёмной части чётко ощущают копчик и крестец. Не определяют пол малыша, чтобы не повредить половые органы.

УЗИ матки. Помогает узнать расположение ребёнка, подобрать врачебную тактику для успешного родоразрешения, укажет насколько согнута головка, как расположена пуповина и ножки. Уточняется масса малыша, отсутствие врождённых пороков.

КТГ и ЭКГ. Выявляет гипоксию, обвитие, прижатие петель пуповины. Оценивают состояние плода, наличие нарушения плацентарного кровотока, пороков сердца. Покажет амнионит – воспаление плодных оболочек, анемию.

Как перевернуть

До 30 недели гинеколог наблюдает за состояние беременной. Обязателен полноценный отдых, правильное питание, чтобы не набирать лишние килограммы, приём витаминов. Назначают средства для снижения тонуса матки для минимизации риска гипотрофии и фетоплацентарной недостаточности. Занимаются корригирующими упражнениями.

Гимнастика при ягодичном предлежании плода помогает максимально расслабить мускулатуру матки и таза. Ребёнок сможет самостоятельно принять головное положение. В сочетании с дыхательными эффективность составляет 75%, переворачивается на первой неделе занятий.

Противопоказаны упражнения при ягодичном предлежании плода, если имеются заболевания сердца, сосудов, почек и печени. Не рекомендуется физическая нагрузка при рубцах на матке кесаревом сечении в анамнезе, при угрозе преждевременных родов. Противопоказан гимнастика, когда из влагалища выделяется водянистая или кровянистая жидкость.

Как перевернуть плод при ягодичном предлежании:

1. гимнастика;
2. плавание в бассейне;
3. акушерское переворачивание;
4. психологическое воздействие.

Естественным способом принимают положение дети у 70% повторнородящих и у 30% беременных впервые. Если до 35–36 недели ребёнок не перевернулся головой к выходу, это значит, что ягодичное предлежание плода останется до родов.

Занятия начинаются с разминки. Несколько минут ходят обычным шагом, на пятках и носках. Выполняют вращения, поднимают, опускают руки, колени сбоку от живота.

Упражнение 1. Стойка прямо, руки вдоль туловища. Вдыхают, поднимаются на носочки и разводят руки, прогибая спину. Выдыхают, принимают первоначальную позицию. Выполняют 5 раз медленно.

Упражнение 2. Лёжа на полу, расслабиться. Следить, чтобы колени, таз и плечи находились на одном уровне. Подложить под туловище несколько подушек. Остаются в таком положении на 30–40 секунд. Выполняют на пустой желудок.

Упражнение 3. Стоя на коленях на мягком коврике, делать наклоны головой вниз. Выгибать спину, медленно дышать. На выдохе вернуться в исходное положение. Прогнуться в пояснице, голову вверх.

Упражнение 4. Принять положение на полу на спине. Ноги разведены и стоят близко к телу. Руки расслаблены, лежат вдоль тела. На вдохе приподнять спину и таз. Вернуться в исходное положение. Выпрямить ноги, вдохнуть и втянуть живот. Возвратиться в первоначальную позицию. Выполнять медленно 5–7 раз.

С разрешения гинеколога занятия начинают в 30 недель. Совмещают с правильным питанием, прогулками. Физически нагрузки можно проводить при отсутствии угрозы прерывания беременности.

Если до 35 недели такие средства не помогли, понадобится акушерское переворачивание. Его называют методом Архангельского. Наружный способ применяют исключительно в больнице. Проверяют достаточность количества околоплодных вод. Процедуру проводят с использованием УЗИ.

Контролируют сердечную деятельность малыша до начала процесса и после него с помощью КТГ. Основой метода выступает плавное одновременное осторожное перемещение головки и ягодиц плода. Ожидаемый результат получается в 6 случаях из 10. Противопоказан метод при угрозе выкидыша, если у женщины узкий таз, первые роды происходят после 30 лет.

Сюда относится поздний гестоз и маленькая подвижность эмбриона. Нельзя использовать метод при анатомических пороках. Увеличивается риск отслоения плаценты, обвития, асфиксии. Может возникнуть разрыв матки и травмирование малыша.

Беременность

У 5% женщин встречается беременность при ягодичном предлежании плода, которая изменяется на головную к 24 неделе. Положение остаётся неустойчивым до 35 недели. Нет повода для беспокойства, если на 20–21 неделе беременности диагностировали неголовное расположение ребёнка. Для профилактики подбирают спазмолитики, диету, когда плод крупный. Опасения возникают при аномальности таза, опухоли или миоме.

На 24 неделе беременности у 10% женщин ребёнок принимает позу головой вниз. Придерживаются диеты, чтобы младенец не был слишком крупным, занимаются гимнастикой. На 27–28 неделе беременности предлежание не считают патологией, так как до родов малыш может ещё несколько раз перевернуться. Выполняют рекомендации по поводу отдыха, питания, приёма лекарств.

Имеет значение тазовое предлежание на 30–32 неделе. Гинеколог использует все ранее назначенные средства, чтобы сохранить головное предлежание до родов. Назначают гимнастику по методам Диканя, Фомичевой или Брюхиной. Выбор комплекса зависит от тонуса матки. При повышенном показателе выбирают первый вид. Разрешается выполнять трижды в день натощак, лёжа на боку. Плод начинает активно двигаться, совершается поворот. После этого носят бандаж, спят на том боку, где находится спинка малыша.

При нормальном или низком маточном тонусе на 33–34 неделе выполняют комплекс по Фомичевой. Сначала делают разминку, ходят на носочках. Проводят в вечернее время через час после еды на протяжении 20 минут.

На 36–37 неделе происходит большая прибавка в весе, увядает плацента. Происходит осложнение гипоксией, снижением активности плода. Необходим правильный режим дня, сбалансированное питание. Лекарственная терапия снимет спазмы.

На 39 неделе беременности малыш сформирован, готовится к появлению. Если нагрузки не помогли, женщину отправляют в стационар для обследования. Максимально точно определяют сроки и выбирают оптимальный способ родоразрешения.

Естественные роды

Во время схваток женщина находится на боку, где расположена спинка малыша. Постоянно отслеживают сердцебиение с помощью КТГ. Шейка раскрывается недостаточно. При появлении попки акушер рассекает промежность, чтобы уменьшить риск травмирования. Во время естественных родов с ягодичным предлежанием ребёнок выходит до пупка, повышается риск передавливания пуповины. Вводят препараты, стимулирующие процесс.

На завершающем этапе выходит плацента. Остатки удаляют вручную. Так как роды при ягодичном предлежании плода сопровождаются травмами и разрезами, кровотечение предупреждают с помощью Окситоцина и Метилэргометрина. Они способствуют сокращению матки.

Биомеханизм родов при чисто ягодичном предлежании отличается тем, что сначала показываются ягодицы в поперечном разрезе над входом в таз. Продвижение плода обычно начинается после излития околоплодных вод. Самостоятельные роды пройдут с осложнениями, если они начались раньше срока, ожидается рождение мальчика, вес ребёнка слишком большой или очень маленький.

Чтобы ягодичные роды проходили с минимальными рисками для здоровья, беременность должна быть доношенной не менее 37 недель. Вес плода от 2500 до 3500 г, а таз нормальных размеров. Среди благоприятных факторов находится оборудование в роддоме для оказания помощи при осложнениях. При выполнении всех условий акушер рекомендует естественный процесс появления малыша.

Ручное пособие при ягодичном предлежании плода – это метод, основанный на сохранении нормального расположения эмбриона с целью предупреждения осложнений. Необходимо при замедленном изгнании зародыша. По Цовьянову поддерживается прижиманием ножек к туловищу, чтобы они не родились раньше срока. Как только прорезаются ягодицы, их захватывают руками, располагая большие пальцы на ножках малыша, а остальные вдоль крестца.

Кесарево сечение

Гинеколог рекомендует роды или кесарево после определения вида ягодичного расположения плода. При тазовом предлежании показано КС, чтобы исключить осложнения, если у женщины проблемы с сердцем, возраст роженицы более 35 лет, имеются отёки. При ягодичном предлежании мальчика снижается риск повреждения мошонки.

Для женщин старше 35 лет операция КС является плановой, особенно, если предыдущие роды были сложными. Необходима процедура после ЭКО, длительного лечения от бесплодия. Назначают при узком тазе, рубцах и опухоли. Если плод имеет аномалии, наблюдают запрокидывание головки. Обязателен процесс при предлежании плаценты, ножном типе расположения малыша. От КС отказываться не следует, так как использование эпидуральной анестезии позволяет оставаться в сознании, а риск рождения ребёнка с патологиями практически нулевой.

Обезболивание подбирает акушер. При отсутствии противопоказаний делают регионарную анестезию с минимальным воздействием на эмбрион. Процедура проводится на голодный желудок после предварительной подготовки. Вечером и за два часа до КС ставят клизму. Процедура проходит с разрезанием передней брюшной стенки над лобком. В этом месте небольшое количество жировой ткани, поэтому заживление происходит быстрее. Если имеется рубец от предыдущего разреза, делают продольное иссечение.

Тазовое предлежание указывает на необходимость извлечения плода за ногу или паховую область. После фиксации пуповины извлекают послед. Маточный разрез сшивают саморассасывающимися нитями. Швы на брюшной стенке нужно снимать.

Кесарево планируют. После оценивания возможности естественных родов, определяют риски и дают направление на КС. Если при обычных родах возникают осложнения, проводят экстренную операцию после того, как начались схватки. Понадобится при слабой родовой деятельности, при отсутствии раскрытия. Быстро реагируют, когда выпадает пуповина, отслаивается плацента, возникла гипоксия в острой форме.

Осложнения

Последствия для ребёнка ягодичного предлежания плода опасные. Мама не всегда вынашивает малыша. Возникает гипоксия, гестоз, развивается варикоз. Во время родов недостаточно открывается матка, пережимается головка. Ребёнок задыхается, перекрывается поток питательных веществ. Возможно повреждение ключицы или позвоночника.

Преждевременно изливаются воды, что приводит к выпадению пуповины или частей плода. За счёт слабости родовых сил шейка не раскрывается. Гипоксия влияет на необратимые изменения в ЦНС малыша. При закидывании ручек и подбородка развиваются родовые травмы, связанные с переломом, смещением шейных позвонков. Последствия тазового предлежания – врождённый вывих бедра, проблемы с органами ЖКТ, почек, развитие ДЦП. У женщины открывается кровотечение.

Вынашивание малыша сопровождается угрозой выкидыша, гипоксии. Во второй половине возникают преждевременные роды. На 60% повышается риск формирования гипотрофии плода. Нехватка полезных веществ, витаминов тормозит развитие нервной, эндокринной системы, влияет на работу сердца и сосудов.

С 35 недели замедляется темп созревания структур мозга, возникают проблемы в работе гипофиза, коры надпочечников. Негативные изменения происходят в области половых органов: отёки, кровоизлияния. У девочек впоследствии развивается синдром истощённых яичников, у мальчиков – олигизооспермия. Более 20% приходится на проблемы с опорно-двигательным аппаратом.

Несмотря на вопросы, возникающие при ягодичном предлежании, правильный подход с начала беременности поможет малышу принять головное положение. При профилактическом направлении выявляют группу риска, проводят своевременную подготовку, подбирают тактику ведения родов.

53. Беременность и роды при тазовых предлежаниях плода: классификация и диагностика тазовых предлежаний плода; течение и ведение беременности и родов.

Тазовое предлежание - это такое предлежание, при котором над входом в малый таз находится тазовый конец плода, а у дна матки – головка плода.

Тазовые предлежания относятся к патологическому акушерству, а роды в тазовом предлежании – к патологическим.

Классификация:

1. Ягодичные предлежания (сгибательные):

а) чисто ягодичные (неполные) – ко входу в таз обращены ягодицы: ножки вытянуты вдоль туловища, т.е. согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и стопы расположены в области подбородка и лица;

б) смешанные ягодичные (полные) – ко входу в таз обращены ягодицы вместе с ножками, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах, несколько разогнутыми в голеностопных суставах, плод в позе «на корточках».

2. Ножные предлежания (разгибательные):

а) полные – ко входу в таз предлежат обе ножки плода, слегка разогнутые в тазобедренных и согнутые в коленных суставах;

б) неполные – предлежит одна ножка, разогнутая в тазобедренном и коленном суставах, а другая, согнутая в тазобедренном и коленном суставах, располагается выше; встречаются чаще, чем полные;

в) коленные – ножки разогнуты в тазобедренных суставах и согнуты в коленных, а коленки предлежат ко входу в таз.

Факторы, способствующие возникновению тазовых предлежаний:

а) Материнские причины: аномалии развития матки; опухоли матки; узкий таз; опухоли таза; снижение или повышение тонуса матки; многорожавшие женщины; рубец на матке.

б) Плодовые причины: недоношенность; многоплодие; задержка внутриутробного развития; врожденные аномалии плода (анэнцефалия, гидроцефалия); неправильное членорасположение плода; особенности вестибулярного аппарата у плода.

в) Плацентарные причины: предлежание плаценты; маловодие или многоводие; короткая пуповина.

Диагностика тазового предлежания.

1. Диагноз тазового предлежания ставят в 32-34 нед. беременности, т. к. после 34 нед. положение плода как правило фиксируется.

2. При наружном акушерском исследовании следует использовать четыре приема по Леопольду:

а) первым приемом определяется: более высокое стояние дна матки; в дне матки пальпируется округлая, плотная, баллотирующая головка, нередко смещенная от средней линии живота вправо или влево;

б) при третьем приеме над входом или во входе в таз прощупывается крупная, неправильной формы предлежащая часть мягковатой консистенции, неспособная к баллотированию;

в) при четвертом приеме предлежащая часть обычно до конца беременности находится над входом в малый таз.

3. Сердцебиение плода при тазовых предлежаниях выслушивается выше пупка, иногда на уровне пупка, справа или слева (в зависимости от позиции). Позиция и виды позиции определяются по спинке (как при головном предлежании).

4. Диагноз уточняется при влагалищном исследовании:

а) через передний свод влагалища при беременности прощупывается объемная мягковатой консистенции предлежащая часть (в отличие от округлой плотной головки плода)

б) в родах можно пропальпировать копчик, седалищные бугры, ножки плода при смешанном ягодичном и ножном предлежаниях.

Дифференциально-диагностические отличия стопы и ручки: у ножки имеется пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отстает и не обладает большой подвижностью; отличия колена и локтя: у колена имеется округлая подвижная надколенная чашечка.

5. В диагностике тазовых предлежании большое значение имеет ультразвуковое сканирование, которое позволяет определить не только предлежание, но и пол, вид, массу плода, положение головки (согнута, разогнута), обвитие пуповины, локализацию плаценты, размеры и степень ее зрелости, количество вод, аномалии развития плода и др.

Различают четыре варианта положения головки плода при тазовом предлежании плода (угол измеряется между позвоночником и затылочной костью головки плода):

головка согнута (угол больше 110°);

головка слабо разогнута (поза военного) – I степень разгибания (угол от 100° до 110°);

головка умеренно разогнута – II степень разгибания (угол от 90° до 100°);

чрезмерное разгибание головки («смотрит на звезды») – III степень разгибания (угол меньше 90).

Положение головки плода наиболее четко определяется при УЗИ. Клиническими признаками разгибания головки плода являются несоответствие размеров головки плода предполагаемой его массе (размеры головки представляются большими), расположение головки в дне матки, наличие выраженной шейно-затылочной борозды.

6. При записи ЭКГ плода желудочковый комплекс QRS плода обращен книзу, а не кверху, как при головном предлежании.

7. При амниоскопии можно установить характер предлежания плода, количество и цвет околоплодных вод, возможное предлежание петель пуповины.

8. При необходимости используют рентгенографию.

Течение беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Осложнения тазового предлежания:

а) В первой половине беременности: угроза прерывания беременности; ранний гестоз

б) Во второй половине беременности: угроза прерывания беременности; преждевременные роды; гестоз различной степени тяжести; обвитие пуповины; маловодие; гипотрофия плода; предлежание плаценты; преждевременная отслойка плаценты

в) В родах: преждевременное и раннее излитие околоплодных вод; выпадение петель пуповины и мелких частей; слабость родовой деятельности; нарушение маточно-плацентарного кровообращения и развитие гипоксии у плода; увеличение частоты инфицирования оболочек, плаценты, матки и плода; вколачивание ягодиц в таз; поворот плода спинкой кзади, когда подбородок фиксируется под лобковым симфизом – головка разгибается: возникает угроза гипоксии, травмы плода и матери; запрокидывание ручек и разгибание головки (три степени: I – ручка запрокинута кпереди от ушка, II – на уровне ушка и III – кзади от ушка плода); сдавление пуповины; гипоксия плода; травматизация плода; травмы у матери: разрывы шейки матки, влагалища и промежности; гипотоническое кровотечение в последовом периоде.

При тазовых предлежаниях увеличивается также частота врожденных аномалий развития плода, среди которых наблюдаются: анэнцефалия, гидроцефалия, врожденный вывих бедра, пороки ЖКТ, дыхательных путей, ССС, мочевыводящей системы.

Биомеханизм родов при тазовых предлежаниях:

1. Вставление ягодиц (сжатие и опускание их, l. intertrochanterica находится в одном из косых размеров).

2. Внутренний поворот ягодиц (начинается при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза, заканчивается в плоскости выхода, когда l. intertrochanterica становится в прямом размере выхода).

3. Боковое сгибание поясничной части позвоночника плода. Образуется точкафиксации между нижним краем лона и крылом подвздошной кости передней ягодицы. Происходит боковое сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе, рождение задней ягодицы, а затем передней в прямом размере. В это время плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, через который прошли ягодицы.

4. Внутренний поворот плечиков (из косого размера в прямой) и связанный с ним наружный поворот туловища. Плод рождается до пупка, затем до нижнего угла лопаток. Переднее плечико устанавливается под лоном, образуется точка фиксации между плечиком (на границе верхней и средней трети) и лонным сочленением матери.

5. Боковое сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника – с этим моментом связано рождение плечевого пояса и ручек.

6. Внутренний поворот головки затылком кпереди (стреловидный шов переходит в прямой размер выхода из малого таза, подзатылочная ямка фиксируется под лоном).

7. Сгибание головки вокруг точки фиксации. Последовательно рождаются подбородок, рот, нос, темя и затылок.

При ножных предлежаниях биомеханизм родов тот же, только первыми из половой щели показываются не ягодицы, а ножки плода.

Родовая опухоль при ягодичных предлежаниях располагается больше на одной из ягодиц: при первой позиции – на левой ягодице, при второй – на правой. Часто родовая опухоль переходит с ягодиц на наружные половые органы плода, что проявляется отеком мошонки или половых губ.

При ножных предлежаниях родовая опухоль располагается на ножках, которые становятся отечными и сине-багровыми.

Вследствие быстрого рождения последующей головки не происходит ее конфигурации, и она имеет округлую форму.

Ведение беременности и родов при тазовых предлежаниях.

Тазовое предлежание, диагностируемое до 28 недель беременности, требует только выжидательного наблюдения. У 70% повторнородящих и 30% первородящих беременных поворот на головку происходит спонтанно до родов и в небольшом проценте во время родов.

Мероприятия, направленные на изменение тазового предлежания на головное:

1) К омплекс гимнастических упражнений в сроки 29-34 недели беременности. Самый простой комплекс упражнений: беременная, лежа на кушетке, попеременно поворачивается на правый и левый бок и лежит на каждом из них по 10 мин. Процедуру повторяют 3-4 раза. Занятия проводят 3 раза в день. Поворот плода на головку может произойти в течение первой недели. Положительный эффект наблюдается в 76,3% случаев.

Противопоказания: заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, болезни печени и почек, поздние токсикозы беременных, явления угрозы прерывания беременности, кровяные выделения из влагалища, рубец на матке, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению.

2) Н аружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому. Операция наружного поворота требует соблюдения ряда условий: выполняется в стационаре в сроки 32-34 недели беременности (однако в последнее время предлагается проводить поворот после 36-37 нед.) при достаточном количестве околоплодных вод под контролем УЗИ; необходим мониторный контроль за сердечной деятельностью плода до поворота и в течение часа после его выполнения; обязательным является назначение β-миметиков для снижения тонуса матки.

Противопоказания: угроза прерывания беременности, узкий таз, возраст первородящей более 30 лет, бесплодие или невынашивание беременности в анамнезе, отсутствие хорошей подвижности плода, поздний гестоз, сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации, маловодие и многоводие, многоплодие, пороки развития плода, рубец на матке, пороки развития матки и придатков, аномалии таза и мягких родовых путей, препятствующие родоразрешению через естественные родовые пути.

В случае отсутствия эффекта от корригирующей гимнастики и наружного поворота необходима госпитализация беременной в стационар в сроке 38 недель беременности.

Выбор способа родоразрешения при тазовом предлежании плода зависит от возраста женщины, срока беременности, состояния и предполагаемой массы плода, степени разогнутости головки плода, размеров малого таза, «зрелости» шейки матки, сопутствующей экстрагенитальной патологии, осложнений данной беременности.

Тактика родоразрешения (определяется до родов):

спонтанное начало родов и родоразрешение через естественные родовые пути;

родовозбуждение в срок или до срока родов;

кесарево сечение в плановом порядке.

Для выбора способа родоразрешения все клинические данные и результаты, полученные, при объективных методах исследования, целесообразно оценивать по бальной шкале прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.

Оценка ведется по 12 параметрам от 0 до 2 баллов. Если сумма баллов равняется 16 и более, то роды можно вести через естественные родовые пути.

Шкала прогноза родов при тазовом предлежании доношенного плода.

Ведение родов через естественные родовые пути предполагает в первом периоде родов профилактику несвоевременного разрыва плодного пузыря и выпадение мелких частей и пуповины плода (строгий постельный режим; укладывание на тот бок, куда обращена спинка, т.е. соответствующий позиции плода).

При развившейся регулярной родовой деятельности и открытии шейки матки на 3-4 см показано введение обезболивающих и спазмолитических средств.

В родах обязательно проведение мониторного наблюдения за сердечной деятельностью плода и сократительной деятельностью матки. Для оценки динамики родового процесса необходимо вести партограмму.

Необходимо проводить профилактику гипоксии плода по Николаеву, использовать 1% раствор сигетина (2 ml), курантил 0,5% раствор (2 ml), галаскорбин (0,5 г), кокарбоксилазу (0,05 г).

После из лития околоплодных вод следует выслушать сердцебиение плода и произвести влагалищное исследование для исключения или подтверждения выпадения, мелких частей и пуповины. Выпавшую петлю пуповины можно попытаться заправить при чисто ягодичном предлежании плода, если попытка не удалась – необходимо выполнить кесарево сечение.

Важными задачами является своевременная диагностика аномалий родовой деятельности и лечение их (окситоцин, простагландины).

Во втором периоде родов с профилактической целью показано введение окситоцина или простагландина капельно внутривенно. К концу II периода родов для предупреждения спазма шейки матки рекомендуется ввести 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 2 мл 1,5% раствора ганглерона, 1,0 мл 1% р-ра сульфата атропина или другие спазмолитические средства.

При прорезывании ягодиц необходимо произвести эпизиотомию.

Во избежание прижатия головкой плода пуповины после рождения туловища до нижнего угла лопатки дальнейшее рождение плода не должно длиться более 5 минут. При этом из-за несвоевременного вмешательства могут возникнуть такие осложнения, как запрокидывание ручек, спазм внутреннего зева, образование заднего вида, гипоксия плода.

Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях: переношенная беременность, отсутствие биологической готовности к родам при доношенной беременности, анатомически узкий таз, аномалии развития половых органов, масса плода более 3500 г и менее 2000 г, выраженная хроническая гипоксия плода, чрезмерное разгибание головки плода, отягощенный акушерский анамнез, длительное бесплодие, возраст первородящей старше 30 лет, предлежание пуповины, предлежание и отслойка плаценты, рубец и аномалии развития матки, тяжелые формы гестоза, экстрагенитальная патология, двойня при тазовом предлежании первого плода и др.

Акушерские пособия при тазовых предлежаниях плода.

1. Р учное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова. К нему приступают в момент прорезывания ягодиц, рождающиеся ягодицы поддерживают без каких-либо попыток извлечения плода. Основная цель – способствовать нормальному членорасположению плода, не дать ножкам преждевременно родиться, для чего большими пальцами их удерживают прижатыми к туловищу плода. Остальные 4 пальца располагают на крестце плода. По мере рождения плода руки передвигают по туловищу к задней спайке роженицы. В косом размере туловище рождается до нижнего угла передней лопатки, плечевой пояс устанавливается в прямом размере. В этот момент целесообразно направить ягодицы на себя, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лонной дуги переднего плечика. Для рождения задней ручки плод снова приподнимают кпереди. Вступившая в малый таз в косом разрезе головка плода задерживает свой внутренний поворот, опускается на тазовое дно при хорошей родовой деятельности и рождается самостоятельно.

2. Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова . При этом методе ножки плода удерживались во влагалище до полного раскрытия маточного зева.

При затруднениях, возникших во время рождения плечевого пояса, а тем более при запрокидывании ручек следует перейти к освобождению ручек и головки плода при помощи классического ручного пособия . Последнее применяется также при смешанных ягодичных и ножных предлежаниях плода. Начинать оказание этого пособия следует после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. Первой освобождается задняя ручка плода, причем одноименная рука акушера вводится со стороны спинки плода, два пальца ее скользят по плечу, достигая плечевого сгиба. Туловище плода, отведенное в сторону, противоположную позиции при достижении локтевого сгиба, выводят в срединное положение, нажимая на локтевой сгиб, умывательным движением из половой щели выводят ручку. Ладонями обеих рук вместе с освобожденной ручкой охватывают с боков туловище плода «лодочкой» и вращательным движением поворачивают так, чтобы передняя ручка перешла из-под лона в заднее положение. При этом спинка должна пройти под лоном, чтобы сохранить передний вид. Аналогично освобождают вторую ручку.

3. Выведение головки по Морисо-Левре-Лашапелль : плод усаживают в позу «наездника» на левую руку акушера, головка плода в это время переходит в прямой размер. Средний палец левой руки вводят в ротик плода и легким нажатием на нижнюю челюсть обеспечивают сгибание головки. Указательный и средний пальцы второй руки захватывают вилкообразно плечевой пояс плода сверху (осторожно, ключицы!). Этой же рукой производят тракции на себя и вниз (до появления волосистой части головки и образования точки фиксации между подзатылочной ямкой и лоном), а затем вверх.

4. Извлечение плода за ножку приме­няют при неполном ножном предлежании. Для этого ножку (обычно переднюю) захватывают руками, причем большие пальцы должны располагаться по длине голени, а остальные пальцы - охватывать ее спереди. Таким образом, вся голень лежит как бы в шине, что предотвращает ножку от перелома. Затем производят тракции вниз. По мере рождения ножку захватывают как можно ближе к половой щели. Из-под симфиза появляется область переднего пахового сгиба и крыло подвздошной кости. Эта область и фиксируется под симфизом для того, чтобы могла прорезаться задняя ягодица. Для этого захвачен­ное обеими руками переднее бедро сильно поднимают кверху. Рожда­ется задняя ягодица и с ней выпадает задняя ножка. После рождения ягодиц руками обхватывают плод таким образом, чтобы большие паль­цы были на крестце, а остальные - обхватывали паховые складки и бедра. Во избежание повреждения органов брюшной полости нельзя при тракциях смешать руки на живот. Тракциями на себя извлекают туловище до нижнего угла передней лопатки и приступают сначала к освобождению ручек, а затем головки, так как это делается при клас­сическом ручном пособии при тазовых предлежаниях.

5. Извлечение плода за обе ножки. Если плод находится в полном ножном предлежании, извлечение начинают с обеих ножек. Для это­го каждую ножку захватывают одноименной рукой так, чтобы боль­шие пальцы лежали вдоль икро­ножной мышцы плода, а осталь­ные охватывали голень спереди. По мере извлечения обе руки акушера должны постепенно скользить по ножкам вверх, находясь все время вблизи вульвы. Дальнейшее проре­зывание ягодиц, извлечение туло­вища, ручек и головки происходит так же, как и при извлечении пло­да за одну ножку.

6. Извлечение плода за паховый сгиб . Необходимыми условиями для этой операции являются: полное раскрытие маточного зева, соответствие размеров плода размерам малого таза, нахождение ягодиц на тазовом дне. При вы­соком стоянии ягодиц и достаточной их подвижности чисто ягодичное преллежание переводят в неполное ножное путем низведения ножки, а затем извлекают плод. Извлечение за паховый сгиб до пупочного кольца производится указа­тельным пальцем, введенным в паховый сгиб. Тракции производят во время потуги по направлению книзу. Для усиления тракиий руку, производящую операцию, за­хватывают другой рукой в области запястья. При этом помощник надавлива­ет на дно матки. Переднюю ягодицу извле­кают до нижнего края лобкового симфиза. Подвздошная кость плода становится точ­кой фиксации. Затем вводят палец второй руки в задний паховый сгиб и выводят заднюю ягодицу. После этого акушер располагает оба больших пальца рук вдоль крес­тца плода, обхватывая остальными пальцами его бедра, и извлекает плод до пупочного кольца. После рождения ягодиц операция идет так же как при извлечении плода за ножки.

Течение и ведение третьего периода родов не отличается от такового при головном предлежании.

Послеродовой период у большинства родильниц протекает нормально.

Прогноз для плода менее благоприятен, чем при головных предлежаниях в плане ближайших и отдаленных последствий.

Многие беременные накануне родов узнают о тазовом предлежании плода - таком положении, когда ребенок лежит в утробе ягодицами или ножками вперед. Что делать в этом случае и можно ли перевернуть ребенка, поговорим в этой статье.

Как определить тазовое предлежание?

Как правило, сама женщина редко самостоятельно определяет неправильное расположение ребенка. Есть всего несколько косвенных признаков тазового предлежания:

• Ближе к родам отсутствует естественное «опускание» живота и облегчение дыхания.
• Женщина, особенно худая, может ощущать в верхней части живота твердое округлое образование - головку, которая может мешать поворачиваться на бок или сгибаться.
• Периодическая «икота» плода четче ощущается в верхней части живота, а не ниже пупка.
• Перед констатацией факта тазового предлежания женщина может длительное время ощущать бурное шевеление малыша, который активно переворачивается.

Даже опытные врачи при обычном осмотре женщины, особенно с излишней жировой прослойкой в области живота, не всегда определяет такое патологическое положение.

• Внизу, над входом в таз врач рукой определяет более мягкое, неправильной формы образование - ягодицы ребенка.
• Сердечные тоны плода отчетливее слышны выше пупка. Подробнее о .
• При осмотре на кресле с закрытой шейкой матки - то есть не в родах, предлежащую часть определить бывает сложно. Если ягодицы или ножки опустились достаточно низко, их можно прощупать через переднюю стенку влагалища.

Как правило, в таких спорных ситуациях ясность вносит ультразвуковое обследование. На УЗИ четко видно, какая часть плода находится ближе к выходу.

Ребенок в тазовом предлежании: как его перевернуть?

Как правило, наибольшее число спонтанных или индуцированных поворотов на головку происходит в сроках 35-37 недель. Перевороты позже 37 недели случаются достаточно редко из-за больших размеров плода и уменьшения количества околоплодных вод. Проще говоря, чем больше срок беременности и вес малыша, тем сложнее ему совершить поворот на 180 градусов в тесном пространстве.

Разработаны специальные комплексы упражнений и гимнастика, которые могут поспособствовать повороту ребенка в правильное положение. Все они, так или иначе, основаны на максимальном расслаблении матки и передней брюшной стенки.

1. Несколько раз в день, не менее, чем через 2 часа после еды, беременная принимает колено-локтевую позу или позу собаки. Живот свободно свисает вниз, мышцы живота и матки расслабляются. Одной рукой женщина совершает интенсивные поглаживающие и подталкивающие движения вдоль спинки плода к ягодицам. Этим движением беременная словно подталкивает ягодицы в сторону и вверх. Находиться в такой позе рекомендуют 10-15 минут 4-5 раз в день.
2. Вслед за предыдущим комплексом рекомендуют полежать на твердой поверхности, например на жестком матрасе или полу, на боку. Примерно 10 минут на правом, затем столько же на левом. При этом необходимо максимально расслабиться.
3. Достаточно эффективны также разнообразные комплексы упражнений с поднятием таза. Суть метода в том, чтобы таз был приподнят на 30-40 сантиметров над уровнем пола. Женщина ложится на спину, а под таз либо подкладывают подушки, либо закидывают ноги на возвышенность: на диван, кресло или плечи партнера. Находится в таком положении необходимо 10 минут по 6-7 раз в сутки. Можно также просто поднимать и опускать таз с согнутыми в коленях ногами, как бы толкая его вверх из положения лежа на спине.
4. Очень эффективно для расслабления мышц матки и тазового дна плавание. Именно после 30-40 минут в бассейне комплексы упражнений будут более эффективны.

Если женщине показалось, что малыш все-таки повернулся в правильное положение, необходимо туго зафиксировать его бандажом. Еще лучше будет после этого совершить спокойную пешую прогулку.

Что делать, если гимнастика не помогла?

В первую очередь, не паниковать и не расстраиваться. Важно не прекращать упражнения и верить в «покладистость» вашего ребенка. Бывают случаи, хоть и нечасто, когда ребенок самостоятельно переворачивается за день-два до родов или с первыми схватками.

Если же малыш «упорствует», возможно, этому есть объективные причины:

1. . Чем больше масса плода, тем сложнее ему двигаться.
2. Маловодие. Недостаточное количество вод не дает ребенку свободно «плавать» и затрудняет перевороты.
3. Короткая пуповина, обвитие пуповиной. В таких случаях малыш и рад принять физиологическое положение, но пупочный канатик так или иначе мешает ему это сделать.
4. Миоматозные узлы в стенке матки. Часто во время беременности значительно увеличивается в размерах. Иногда узлы непосредственно деформируют полость матки, мешая ребенку повернуться в правильную позицию.
5. Особенность строения стенки матки: перегородка, дополнительный рог. Эти аномалии также могут непосредственно влиять на расположение ребенка, мешая ему лечь правильно.

Тактика родоразрешения при тазовом предлежании

Еще сотню лет назад, когда кесарево сечение производилось крайне редко и являлось очень опасной операцией, активно использовались различные методы поворота плода в родах. Это были очень сложные внутриматочные манипуляции, требовавшие огромного опыта и умелых рук врача. Теперь осложненному течению таких родов предпочитают простую и малотравматичную операцию кесарева сечения.

Тазовое предлежание считается патологическим, естественные роды с ним возможны, но при ряде условий:

• хорошая родовая деятельность;
• адекватное понимание ситуации роженицей,
• небольшие размеры ребенка (до 3700 г)
• опыт акушера.

Беременные, у которых ребенок находится в тазовом предлежании, накануне родов выделяются в особую группу акушерского риска и направляются на дородовую госпитализацию в роддом. Там консилиум врачей оценит все вышеперечисленные факторы, готовность родовых путей к родам, состояние и настроение женщины и решит, каким способом лучше родоразрешить конкретную пациентку.

Александра Печковская, акушер-гинеколог, специально для сайт

Полезное видео

За время своего развития ребеночек, находящий у мамы в животике, переворачивается несколько раз. А после 22-23 недели беременности малыш, как правило, принимает положение головкой вниз - и именно такое расположение плода считается оптимальным для последующих родов. Головка плода является наибольшей в диаметре частью его тела, а потому именно с ее проходом во время родоразрешения связаны наибольшие трудности. После того, как через родовые пути пройдет головка малыша, остальное его тело «по инерции», следует далее практически незаметно. Если ребеночек расположился в животике у мамы вертикально, то есть головкой вниз, никаких трудностей в большинстве случаев такое положение не приносит. Но случается и так, что плод занимает во чреве поперечное положение: ножками или ягодицами вниз. В этом случае речь идет о тазовом предлежании при беременности, которое диагностируется, как правило, к 28 неделе во время очередного посещения женской консультации. Следует упомянуть и о том, что обнаруженное на этом сроке тазовое предлежание не обязательно сохранится до родов - ребеночек может изменить положение до 36 недели. Кроме того, существует и целый ряд мер, которые могут помочь «перевернуть» плод, тем самым, придав ему головное положение.

Причины тазового предлежания плода

Тазовое предлежание плода при беременности может быть обусловлено несколькими факторами. Одной из главных причин врачи называют снижение тонуса и возбудимости матки. Также причинами тазового предлежания называют , и аномалии развития матки, предлежание плаценты, некоторые пороки развития плода. Тазовое предлежание может быть ягодичным, ножным, смешанным, коленным - каждое из них врач легко диагностирует при обычном осмотре, после чего необходимо будет подтверждение УЗИ. Тазовое предлежание считается не совсем нормальным положением и для малыша, и для мамы - хоть прямых больших угроз и не несет.

Хоть естественные роды при тазовом предлежании плода и возможны, но все же нередко показаниями для родоразрешения становится кесарево сечение. Если же роды протекают и естественным путем, необходим при этом постоянный и усиленный контроль врача - роды из тазового предлежания значительно чаще сопровождаются осложнениями.

Признаки тазового предлежания плода

Физически, если имеет место тазовое предлежание плода, женщина этой патологии никак не ощущает. Ее не тревожат никакие болевые симптомы или ощущения дискомфорта, которые могут явственно сигнализировать о «неправильном» расположении малыша в матке.

Тазовое предлежание возможно определить только путем обследований. Так, при тазовых предлежаниях специалисты отмечают более высокое стояние дна матки над лобком, не соответствующее сроку беременности. Отчетливей прослушивается сердцебиение плода в районе пупка или несколько выше него справа или слева (зависит от позиции плода).

Также признаки тазового предлежания плода выявляют себя в ходе влагалищного исследования. К примеру, при ягодичном предлежании прощупывается мягкая объемная часть, паховый сгиб, копчик и крестец. При смежном ягодичном и ножном предлежании можно определить стопы малыша с пяточным бугорком и короткими пальцами (отличными от пальцев на руках), расположенными на одной линии. Для уточнения диагноза, однако, обязательно будет также применено УЗИ.

Упражнения при тазовом предлежании плода

«Придать» малышу головное положение в животике можно с помощью специальных гимнастических упражнений. Использовать их можно, начиная с 32-34 недели беременности - после консультации с лечащим врачом. Гимнастические упражнения предполагают повороты будущей мамочки в положении лежа с одного бока на другой: 3-4 раза примерно каждые 7-10 минут. Выполняется такое упражнение по 2-3 раза в день. Также можно проводить упражнение, предполагающее подъем таза: лежа на спине, следует подложить под поясницу какой-нибудь валик (можно обычные подушки) так, чтобы таз оказался выше головы на 20-30 сантиметров. В таком положении нужно оставаться от 5 до 15 минут, но не более. Выполняется упражнение по 2-3 раза в день на пустой желудок. Противопоказаниями для выполнения такой гимнастики являются рубцы на матке от каких-либо операций, поздний токсикоз. Предлагает свои методы при тазовом предлежании и нетрадиционная медицина, например, акупунктуру, гомеопатию, .

Если вышеперечисленные методы не принесли желаемых результатов, будущей мамочке могут предложить проведение наружного поворота плода. Эта процедура проводится примерно на 34-37 неделе беременности, обязательно в условиях стационара с мониторным, ультразвуковым наблюдением и с использованием специальных препаратов, расслабляющих матку. Удачный наружный переворот даст возможность в последствии проводить роды естественным путем, но, поскольку процедура эта достаточно непростая, а также имеющая немало противопоказаний (рубец на матке, ожирение, возраст первородящей больше 30 лет, гестоз, ), подходит она не каждой беременной и производят ее довольно редко.

Роды при тазовом предлежании плода

Если тазовое предлежание устранить не удалось никаким из методов, это не должно становится поводом для расстройства. Беременной в этом случае порекомендуют раньше лечь в акушерский стационар: тут после всех необходимых обследований будет выбран способ родоразрешения.

Без каких-либо серьезных противопоказаний роды могут протекать естественным путем - под постоянным наблюдением врача. Если же проводить нет возможности, потребуется кесарево сечение. Показаниями к кесаревому сечению при тазовом предлежании становятся (более 3,5 килограммов), наличие рубца на матке, узкий таз у беременной, предлежание плаценты, предлежание в ножном или смешанном положении.

Специально для - Татьяна Аргамакова

Природой обусловлено, что внутриутробно ребёнок должен находиться в матке головкой вниз с согнутыми и приведёнными к телу конечностями – классическая «поза эмбриона». Именно такое положение является оптимальным для нормального протекания беременности и, что главное, родов. Головка первой проходит по родовому каналу, готовит его для прохождения всех остальных частей.

Но в силу определённых причин положение плода в матке может быть неправильным, что значительно повышает риск развития осложнений при беременности и в момент родов.

Головное предлежание

95% всех беременностей и родов протекает при нормальном положении ребёнка – головном. Название говорит само за себя – к входу в малый таз направлена головка. Это роды, которые протекают с наименьшим травматизмом. Существуют, конечно, разновидности головного предлежания, которые затрудняют процесс нормальных родов, повышают вероятность гибели ребёнка и процент травматизма, но встречаются они редко, поэтому их обсуждение пока опустим.

Как уже было сказано, тазовые предлежания составляют 3 — 6 % от всех беременностей. Плод при таком виде предлежания располагается головкой вверх, а проводной точкой во время родов служат ягодицы. Естественные роды при расположении плода ягодицами вниз возможны, но только при отсутствии противопоказаний со стороны мамы и малыша.

Поперечное и косое положение

Такое положение встречается редко, не более чем в 0,5% всех беременностей. Позвоночник малыша располагается почти или полностью перпендикулярно позвоночнику мамы (ось плода пересекает ось матки под прямым или косым углом).

Естественные роды при таком положении невозможны. До внедрения в практику операции кесарева сечения большинство беременностей с косым и поперечным положением заканчивалось гибелью ребёнка, а нередко, ребёнка и мамы.

Существуют, конечно, приёмы для исправления поперечного положения плода, но они крайне травматичны и малоэффективны, поэтому от них в последнее время просто отказались.

• Чисто ягодичное , встречается более чем в 65% тазовых предлежаний. Малыш располагается в матке буквой «V» — к входу в таз мамы обращены только ягодицы ребёнка, головка и стопы находятся вверху.
• Смешанное ягодичное. На него приходится около 20% всех беременностей с тазовым предлежанием. К входу в таз обращены стопы и ягодицы. Ножки полностью согнуты, малыш располагается в позе «на корточках».
• Полное и неполное ножное (10 — 15%). Обе или одна ножка (соответственно) обращены к малому тазу. Степень сгибания-разгибания ножек в суставах индивидуальна. Чаще встречается неполное ножное предлежание.
• Коленное. Встречается в 0,1 — 0,3% случаев.

Неправильное предлежание плода при беременности может возникнуть по различным причинам. Условно их можно разделить на причины со стороны мамы, причины со стороны плода и иные.

Со стороны мамы

Патология матки:

• седловидная, двурогая матка или другие аномалии развития;
• миомы матки, особенно крупные, которые располагаются преимущественно в мышечном слое (узлы, расположенные под серозным слоем не оказывают влияния на расположение плода в матке);
• оперированная матка – рубцовая деформация после хирургического вмешательства на матке (кесарево сечение, миомэктомия);
• изменение мышечного тонуса матки, особенно её нижнего сегмента. Возникает после частых хирургических вмешательств – абортов, диагностических выскабливаний;
• перерастянутость мышечных волокон после многочисленных беременностей, 5 и более.

Патология таза:

• деформация костей таза – плоский, узкий таз, плоскорахитический и др.;
• добро- и злокачественные опухоли тазовых костей.

• врождённые пороки (гидроцефалия, анэнцефалия);
• недоношенность;
• снижение мышечного тонуса и двигательной активности плода;
• многоплодная беременность;
• наследственность. Специалисты отмечают, что у женщин, которые рождались в тазовом предлежании, чаще, чем у других, малыши также рождаются ягодицами вниз. Возможно, это связано с какой-то наследуемой особенностью вестибулярного аппарата, но достоверной информации нет.

Другие причины

• проблемы со стороны плаценты – прикрепление её в области трубных углов, дна или внутреннего зева;
• много- или маловодие;
• патология пуповины – короткая пуповина, узлы, тугое обвитие её вокруг конечностей и шеи.

Существует точка зрения, что незрелость вестибулярного аппарата обуславливает формирование тазовых предлежаний. Количество диагностированных тазовых предлежаний уменьшается по мере увеличения срока беременности – 33% в сроке 21 — 24 недели и только 3 — 5% при доношенной беременности.

Диагностика тазовых предлежаний

Диагностика неправильного положения и предлежания для опытного специалиста не составляет труда.

Акушерские приёмы

Наружные приёмы пальпации живота (приёмы Леопольда) позволяют легко определить, в каком положении малыш находится. Исключение составляют случаи, когда повышен тонус матки, и имеются проблемы в области передней брюшной стенки, а также при многоплодной беременности и у женщин с ожирением.

Пальпация у дна матки позволяет нащупать плотную, округлую, легко смещаемую головку, над входом в малый таз прощупывается крупная мягковатая, несмещаемая тазовая часть или мелкие части — конечности.

Стетоскопом наиболее отчётливо сердцебиение плода прослушивается на уровне или чуть выше пупка.

Влагалищное исследование позволяет подтвердить диагноз, через своды влагалища гинеколог прощупывает крупную мягкую часть (чисто ягодичное) и/или мелкие части (смешанное ягодичное и ножное).

Инструментальные методы

Для подтверждения диагноза достаточно выполнения УЗИ исследования. С его помощью удаётся не только определить размеры плода и предлежание, но также вид предлежания, степень сгибания-разгибания головки, позицию конечностей, наличие обвития пуповины, её узлов. В сложных ситуациях для определения предлежания, его вида, позиции плода, степени сгибания-разгибания головки и размеров таза могут прибегать к компьютерной томографии, МРТ или рентгенопельвиометрии.

Течение беременности у женщин с тазовым предлежанием

Факторы, которые приводят к формированию тазового предлежания, также повышают риск развития осложнений как при беременности, так и во время развития родовой деятельности.

Осложнения, возникающие до 20-й недели:

• угроза прерывания;
• ранний гестоз.

Осложнения, возникающие после 20-й недели беременности:

• угроза прерывания;
• преждевременные роды;
• обвитие пуповины;
• маловодие;
• гестоз с различным сочетанием симптомов и разной степени тяжести;
• в три раза увеличивается риск отслойки плаценты;
• в семь раз чаще обнаруживается предлежание плаценты.

Ведение беременности при тазовом предлежании

Если тазовое предлежание обнаружено до 28 недель, никаких особых мероприятий не требуется, осуществляется только динамическое наблюдение . У 70% повторнобеременных женщин малыш переворачивается самостоятельно , у первобеременных это происходит в 30% случаев. Тазовое предлежание, сохранившееся после 29 недели, требует уже более пристального внимания.

Постоянное ношение бандажа до 30 недель у беременных с тазовым предлежанием нежелательно, так как он фиксирует ребёнка, мешая ему свободно совершать движения. После 30 недель, если нет угрозы прерывания беременности, от бандажа вообще лучше отказаться.

При отсутствии противопоказаний в сроке 32 — 37 недель женщине рекомендуют выполнять комплекс гимнастических процедур по методике Диканя И. Ф. или по методике Шулешовой А. Е. и Грищенко И. И.

В сроке 34 — 37 недель в условиях стационара может быть выполнен профилактический наружный поворот плода на головку. Несмотря на относительно высокую эффективность процедуры (до 65%), в последнее время она практически не выполняется, т.к. существует риск развития тяжёлых осложнений:

• начало родовой деятельности при недоношенной беременности;
• травмы, кислородное голодание и гибель плода;
• разрыв матки;
• отслойка плаценты, кровотечения.

Помимо возможных осложнений, этот метод имеет целый ряд противопоказаний:

• оперированная матка и аномалии её развития;
• бесплодие и невынашивание в анамнезе, наступление беременности при использовании ВРТ;
• узкий таз;
• аномалии расположения плаценты и патология околоплодных вод;
• тяжёлые соматические заболевания.

Учитывая количество противопоказаний и возможные осложнения, а также имея в наличии такую альтернативу, как кесарево сечение, следует не один раз подумать, прежде чем согласиться на данную процедуру.

Гимнастические упражнения по вышеупомянутым методикам имеют достаточно высокую эффективность (до 75% по некоторым источникам), но, как и наружный поворот, имеют ряд противопоказаний. А это значит, что их можно выполнять только после согласования с лечащим доктором и желательно под присмотром опытного инструктора лечебной физкультуры.

Состояния, при которых корригирующая гимнастика запрещена:

• оперированная матка, а также опухоли и аномалии матки, влагалища, костей таза;
• наличие кровянистых выделений из половых путей;
• любое проявление гестоза;
• угроза прерывания беременности;
• экстрагенитальные заболевания мамы (особенно заболевания печени, почек, сердечно-сосудистой системы).

Приведём здесь методику Диканя как наиболее простую, и не требующую особых физических усилий. Заключается она в следующем – женщина, лёжа на кушетке, каждые 10 минут изменяет положение тела, выполняет повороты (с бока на бок). Выполняется в течение недели три раза в день. Продолжительность одного подхода – 30 — 40 минут.

Роды. К чему готовиться?

Независимо от того, какой метод родоразрешения выбран, беременная с тазовым предлежанием плода направляется в стационар планово в сроке после 38 недель без признаков родовой деятельности.

Естественные роды

Существует ряд условий, сочетание которых позволяет специалистам сделать выбор в пользу естественного родоразрешения при тазовом предлежании:

• беременность доношенная;
• размеры таза соответствуют размерам плода (клинически нормальный таз);
• шейка матки зрелая.

При выборе в пользу естественных родов женщина будет находиться под наблюдением специалистов до начала родовой деятельности, что позволит избежать таких грозных состояний, которые развиваются при стремительном излитии околоплодных вод (что часто встречается при тазовых предлежаниях), как выпадение частей плода и петель пуповины.

При головном предлежании после вскрытия плодного пузыря изливается небольшое количество вод (передние воды), после чего головка опускается ниже, окаймлённая со всех сторон мягкими тканями родовых путей, и перекрывает дальнейшее излитие вод. Окончательное их излитие происходит вслед за рождение малыша (задние воды).

При тазовом предлежании деления околоплодных вод на передние и задние нет, т.к., если представить это просто, мягкие ткани родового канала не могут плотно охватить ягодицы и ножки ввиду их неудобной для этого формы. Это значит, что при вскрытии плодных оболочек вся имеющаяся жидкость устремляется наружу одномоментно, увлекая с собой пуповину и даже конечности.

Учитывая все вышесказанное, при тазовом предлежании целесообразнее выполнять в условиях стационара амниотомию, когда после прокола плодных оболочек доктор, не извлекая руку, выпускает воды медленно, препятствуя развитию ненужных ситуаций.

Негативные последствия таковы:

• после быстрого излития околоплодных вод возможно выпадение петель пуповины, которое встречается, по статистике в 5 раз чаще, чем при головном предлежании;
• после 36-й недели гестации при тазовом предлежании процент преждевременного и раннего излития околоплодных вод выше, чем в те же сроки при головном предлежании (25% и 15% соответственно);
• удлинение первого и второго периода родов по причине развития первичной слабости родовой деятельности;
• нарушение микроциркуляции в сосудах матки и плаценты;
• сдавление пуповины при прохождении через родовые пути головки плода и развитие тяжёлой гипоксии со всеми вытекающими последствиями;
• травмирование в родах плода;
• травмы мягких тканей половых органов у мамы;
• гипотонические кровотечения в послеродовом периоде.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании сложен и зависит от вида предлежания и степени сгибания-разгибания головки. Весь процесс требует максимальной внимательности от медицинских работников. Поскольку тазовый конец меньше головного, во время родов могут возникнуть определённые осложнения. Работа акушеров направлена на их предупреждение.

Одна из основных задач – не допустить стремительного рождения нижних конечностей и ягодиц, чтобы родовой канал смог подготовиться к рождению более крупной головки. При быстром рождении малыша до пояса возможно запрокидывание ручек кверху, что также осложнит дальнейший процесс рождения.

Поэтому до определённого момента ребёнка «придерживают», направляют, а после рождения нижней части применяют особые приёмы для низведения ручек и рождения головки. Как только рождается нижняя часть, процесс максимально ускоряется, т.к. возникает большой риск сдавления пуповины между головкой плода и костями таза мамы и гибели в результате гипоксии.

При поступлении в стационар для кесарева сечения плановая госпитализация нужна для подготовки беременной к операции, коррекции имеющихся патологических состояний, стабилизации хронических заболеваний, беседы с анестезиологом и выбора метода анестезии.

Показания к оперативному родоразрешению у первородящих:

• переношенная беременность;
• доношенная беременность, но неготовые родовые пути;
• возраст беременной старше 30;
• вес плода более 3600 и менее 2000 (особенно, если плод мужского пола);
• преждевременное излитие вод при неготовой шейке;
• смешанное ягодичное или ножное предлежание;
• слабость родовой деятельности.

Показания к оперативному родоразрешению у повторнородящих:

• переношенная беременность + неподготовленные родовые пути;
• преждевременное излитие вод + неподготовленные родовые пути;
• вес плода менее 2000 и более 3600;
• ножное предлежание плода;
• травматизация или гибель плода при предыдущих беременностях и родах.