Глава 14 Синдромы и неотложные состояния при заболеваниях уха, горла и носа 14.1. Носовое кровотечение Кровотечение из носа – симптом местного поражения носа или общего заболевания. Наиболее часто кровоточащий участок – передненижний отдел перегородки носа (зона

9. Неотложные состояния

Неотложные состояния Под неотложными состояниями понимают различные острые заболевания, обострения хронических патологий, травмы, отравления и другие состояния, угрожающие жизни человека. Они требуют срочного оказания медицинской помощи для облегчения состояния

Глава 9 Неотложные состояния при заболеваниях сердечно-сосудистой системы Коллапс Коллапс – состояние, при котором из-за острой сосудистой недостаточности происходит резкое снижение артериального давления. Это приводит к уменьшению кровоснабжения органов, что

Глава 10 Неотложные состояния в неврологии Обморок Обмороком называется внезапная кратковременная потеря сознания, при которой происходит резкое снижение мышечного тонуса, ослабляется деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Обморок представляет собой

Глава 11 Неотложные состояния при заболеваниях органов дыхания Ряд угрожающих жизни состояний возникает вследствие существенных проблем с органами, относящимися к дыхательной системе. Без кислорода человек может прожить несколько минут, причем в первую очередь от его

Глава 12 Неотложные состояния при заболеваниях пищеварительной системы Острый живот Острый живот – это сильная боль в животе при заболеваниях внутренних органов. Часто выявить сразу источник боли и поставить точный диагноз сложно, в связи с чем используют это

Глава 13 Неотложные состояния при заболеваниях мочевыделительной системы Почечная колика Это приступ боли, развивающийся при нарушении оттока мочи. Чаще встречается при мочекаменной болезни. Причины Появление препятствия оттоку мочи из почечных лоханок

Глава 17 Неотложные состояния в психиатрии и наркологии Особенностью состояний, требующих неотложной помощи в психиатрии и наркологии, является то, что больной чаще не понимает значения сложившейся ситуации. Он может не осознавать свое состояния или поведения, не

Глава 2 Заболевания, отравления, неотложные состояния Аллергический дерматит Это острое воспаление кожи, возникающее под воздействием внешних или внутренних факторов – аллергенов. Заболевание имеет короткое течение, так как исчезает после устранения

Неотложные состояния При неотложных состояниях, относящихся к синдрому недостаточности (острая сосудистая недостаточность – обморок, коллапс, шок), необходимо тонизировать точки акупрессуры; при синдроме избыточности (сильная боль, астматический криз, тепловой удар,

← + Ctrl + →
12.5. Преждевременные роды

12.6. Преждевременный разрыв плодных оболочек

Преждевременное излитие околоплодных вод - осложнение беременности, характеризующееся разрывом плодных оболочек и излитием околоплодных вод до начала родовой деятельности.

Если преждевременный разрыв плодного пузыря произошел незадолго до предполагаемой даты родов, врач может просто подождать начала родов или приступить к их стимуляции, чтобы избежать риска развития внутриматочной инфекции. Если же разрыв околоплодного пузыря произошел на достаточно раннем сроке беременности и риск заражения сведен к минимуму, женщине могут прописать специальные препараты (антибиотики, токолитики и стероиды), чтобы продлить беременность как можно дольше. Также часто проводят ультразвуковые обследования для наблюдения за состоянием ребенка.

Патофизиология

При доношенной беременности преждевременное излитие вод наблюдается чаще в тех случаях, когда предлежащая часть плода не опускается в малый таз и не образуется пояс соприкосновения, разделяющий околоплодные воды на передние и задние - при узком тазе, тазовых предлежаниях, поперечных и косых положениях плода, выраженном разгибательном предлежании головки плода. При этом большое количество околоплодных вод перемещается в нижние отделы плодного пузыря, что способствует растяжению плодных оболочек и их разрыву. При недоношенной беременности причина заключается в несостоятельности шейки матки и нижнего сегмента матки, что ведет к провисанию плодного пузыря и преждевременному разрыву плодных оболочек. Преждевременному разрыву плодных оболочек способствуют их воспалительные и дистрофические изменения, недостаточная эластичность.

При доношенной беременности нередко вслед за излитием околоплодных вод развивается родовая деятельность. Роды часто более продолжительные и болезненные, сопровождаются слабостью родовых сил, развитием гипоксии плода. При длительном безводном промежутке (период от момента излития околоплодных вод до рождения плода) часто возникают хориоамнионит (воспаление плодных оболочек - хориона и амниона), эндометрит.

Диагноз подтверждают с помощью амниоскопии, которую проводят при сформированной шейке матки. В случае раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании плодный пузырь не определяется. Диагностическое значение имеет также обнаружение при микроскопии в выделениях из влагалища элементов, содержащихся в околоплодных водах (волос плода, частиц первородной смазки и др.).

. Акушерская тактика определяется сроком беременности, состоянием беременной и плода, а также причинами преждевременного излития околоплодных вод.

В случае недоношенной беременности акушерская тактика зависит также от наличия или отсутствия инфекции. При выявлении признаков инфекции назначают антибиотики, создают гормональный фон и проводят родовозбуждение. При отсутствии признаков инфекции и сроке беременности до 35 нед. показаны выжидательная тактика и лечебные мероприятия, направленные на пролонгирование беременности. С целью профилактики респираторного дистресс‑синдрома у новорожденного назначают глюкокортикоиды. При пролонгировании беременности необходимы тщательный контроль над состоянием женщин (термометрия, анализы крови, бактериологические исследования влагалищного содержимого) и профилактика инфекции (стерильные подкладные пеленки, частые подмывания и др.). Следует также контролировать состояние плода, проводить мероприятия, направленные на предотвращение гипоксии плода и нарушений маточно‑плацентарного кровообращения. При высоком риске внутриутробного инфицирования назначают антибиотики. При выраженном маловодии, когда матка плотно обхватывает плод, беременность пролонгируют не более чем на 10-12 дней, так как при более длительном выжидании могут возникать деформации скелета плода.

Первичный осмотр

Прослушайте сердцебиение плода.

Определите гестационный возраст плода, используя дату первого дня последней менструации или данные УЗИ.

Пропальпируйте матку, чтобы определить размеры плода.

Проверьте наличие признаков инфекции у матери - лихорадка, выделения из влагалища, эмбриональная тахикардия.

Околоплодные воды

Околоплодные воды - ОВ (синоним: амниотическая жидкость, плодные воды) - жидкая биологически активная среда, окружающая плод и обеспечивающая наряду с другими факторами его нормальную жизнедеятельность.

Околоплодные воды секретируются амнионом, частично пополняются пропотевающей из кровеносных сосудов беременной жидкостью и мочой плода.

Обычно ОВ прозрачные или слегка мутноватые. В них обнаруживают чешуйки эпидермиса, частички первородной смазки и пушковые волосы плода. В состав ОВ входят белки, липиды, углеводы, микроэлементы, гормоны, ферменты, иммуноглобулины, групповые антигены, соответствующие группе крови плода, вещества, действующие на свертывание крови, и др.

Околоплодные воды имеют большое физиологическое значение: обеспечивают свободные движения плода, защищают его от неблагоприятных внешних воздействий, предохраняют пуповину от сдавления между стенкой матки и телом плода, участвуют в обмене веществ плода. Во время родов нижний полюс плодного пузыря, заполненный ОВ, способствует нормальному раскрытию шейки матки. При полном или почти полном раскрытии шейки матки на высоте одной из схваток плодные оболочки разрываются и передние ОВ, расположенные ниже пояса соприкосновения (области соприкосновения предлежащей части плода с нижним сегментом матки), изливаются. Задние ОВ, находящиеся выше пояса соприкосновения, изливаются при рождении плода. Возможно несвоевременное излитие ОВ: преждевременное, или дородовое, и раннее - до полного раскрытия шейки матки. В ряде случаев ОВ после полного раскрытия шейки матки не изливаются, что связано с чрезмерной плотностью плодных оболочек или с малым количеством вод.

Большое клиническое значение имеют многоводие и маловодие. Многоводие (количество ОВ превышает 2 л) рассматривают как нарушение секреторной и резорбционной функции амниона. Многоводие может наблюдаться при сахарном диабете, нефрите, сердечно‑сосудистых заболеваниях беременной, а также при внутриутробном инфицировании и пороках развития плода. Обычно оно развивается в середине или во второй половине беременности. Различают острое и хроническое многоводие. Острое многоводие характеризуется быстрым накоплением ОВ, приводящим к резкому увеличению матки, сдавливанию соседних органов; сопровождается одышкой, недомоганием, ощущением тяжести и боли в животе, отеками нижних конечностей. При хроническом многоводии количество ОВ увеличивается постепенно, перечисленные выше симптомы менее выражены. При остром многоводии беременность нередко прерывается преждевременно, при хроническом в большинстве случаев роды наступают в срок. При остром и хроническом многоводии уровень перинатальной смертности и частота возникновения пороков развития плода выше, чем при нормальном количестве околоплодных вод.

Диагностика многоводия не представляет трудностей и основывается на клинических данных (несоответствие величины матки сроку беременности, напряженность и повышенный тонус стенок матки, симптом флюктуации при легком постукивании по стенке матки, повышенная подвижность плода) и результатах ультразвукового исследования плодного пузыря.

При хроническом многоводии допустимо продолжение беременности до предполагаемого срока родов; применение с лечебной целью диеты, антибиотиков в большинстве случаев не эффективно. При остром многоводии, особенно в случае нарушения функции сердечно‑сосудистой и дыхательной систем, а также при выявлении у плода пороков развития необходимо досрочное родоразрешение. Для этого осторожно пунктируют плодный пузырь и медленно выпускают ОВ (по игле или катетеру), чтобы избежать отслойки плаценты, выпадения мелких частей плода, пуповины. После излития ОВ объем матки уменьшается, стенки ее уплотняются, появляются или усиливаются схватки. После рождения плода с целью профилактики гипотонического маточного кровотечения назначают средства, стимулирующие мускулатуру матки.

Маловодие (количество ОВ менее 0,5 л ) встречается реже, чем многоводие. Оно может быть связано с недостаточным развитием амниотического эпителия и снижением его секреторной функции либо с повышением способности амниона к резорбции. Нередко маловодие наблюдается при пороках развития плода, плацентарной недостаточности, самопроизвольных выкидышах. Беременные с маловодием жалуются на почти постоянные боли в животе, усиливающиеся во время движения плода. Размеры матки нередко меньше, чем должны быть при предполагаемом сроке беременности. Маловодие неблагоприятно влияет на развитие плода, нередко отмечаются задержка развития, деформация костей, возможна внутриутробная гибель плода. Роды чаще, чем при нормальном количестве ОВ, наступают преждевременно, нередко осложняются слабостью родовой деятельности, медленным раскрытием маточного зева, болезненными схватками. В родах показано раннее вскрытие плодного пузыря для профилактики преждевременной отслойки плаценты и уменьшения продолжительности родов.

Первая помощь

Излитие околоплодных вод на любом сроке беременности является показанием для госпитализации в акушерский стационар.

Последующие действия

Постоянно контролируйте жизненно важные параметры пациентки, следите за состоянием плода.

Предупредите пациентку о необходимости отказаться от половых сношений.

Окажите эмоциональную поддержку.

Прогноз зависит от срока беременности, осложнений, состояния здоровья беременной и плода.

Превентивные меры

Необходимо раннее выявление аномалии родовой деятельности и их своевременная коррекция.

В акушерском стационаре женщине должен быть назначен постельный режим с возвышенным положением таза.

← + Ctrl + →
12.5. Преждевременные роды 12.7. Эктопическая беременность

Околоплодные воды представляют собой жидкую среду, которая окружает плод и является промежуточной между ним и организмом матери. Во время беременности околоплодные воды защищают плод от давления, дают возмож-ность относительно свободно двигаться, способствуют формированию правиль-ного положения и предлежания. Во время родов околоплодные воды уравнове-шивают внутриматочное давление, нижний полюс плодного пузыря является физиологическим раздражителем рецепторов области внутреннего зева. Около-плодные воды в зависимости от срока беременности образуются из различных источников. В ранние сроки беременности вся поверхность амниона выполняет секреторную функцию, позже обмен осуществляется в большей степени через амниотическую поверхность плаценты. Другими участками обмена вод являют-ся легкие и почки плода. Соотношение воды и других составных частей около-плодных вод поддерживается благодаря постоянной динамической регуляции обмена, причем интенсивность его специфична для каждого компонента. Пол-ный обмен околоплодных вод осуществляется за 3 ч.

Объем и состав околоплодных вод зависят от срока беременности, массы плода и размера плаценты. По мере развития беременности объем амниотиче-ской жидкости увеличивается от 30 мл на 10-й неделе до максимального значе-ния на 38-й неделе и затем уменьшается к 40-й неделе, составляя к моменту срочных родов 600—1500 мл, в среднем 800 мл.

Многоводие. Многоводней принято считать количество околоплодных вод, превышающее 1500 мл. Частота его составляет 0,3—0,5%.

Этиология. Многоводие может сопутствовать различным осложнениям беременности. Наиболее часто многоводие выявляется у беременных с хрони-ческой инфекцией. Например, такой, как пиелонефрит, воспалительные заболе-вания влагалища, острая респираторная инфекция, специфические инфекции (сифилис, хламидиоз, микоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция). Многово-дие нередко диагностируется у беременных с экстрагенитальной патологией (са-харный диабет, резус-конфликтная беременность); при наличии многоплодной беременности, пороках развития плода (поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии скелета).

Различают острое и хроническое многоводие, чаще развивающееся во II и III триместрах беременности.

Клиническая картина. Симптомы достаточно выражены при остро развивающемся многоводии. Появляется общее недомогание, болезненные ощуще-ния и тяжесть в животе и пояснице. Острое многоводие из-за высокого стояния диафрагмы может сопровождаться одышкой, нарушением сердечной деятельности.

Хронигеское многоводие обычно не имеет клинических проявлений: беремен-ная адаптируется к медленному накоплению околоплодных вод.

Диагностика основывается на оценке жалоб, общего состояния беремен-ных, наружного и внутреннего акушерского осмотра и специальных методов об-следования.

Жалобы беременных (если они есть) сводятся к потере аппетита, к появлению одышки, недомогания, ощущения тяжести и болей в животе, в пояснице.

При объективном исследовании отмечается бледность кожных покровов, уменьшение подкожного жирового слоя; у некоторых беременных усиливается венозный рисунок на животе. Окружность живота и высота стояния дна матки не соответствуют сроку беременности, значительно превышая их. Матка резко увеличена, напряжена, тугоэластичной консистенции, шаровидной формы. При ощупывании матки определяется флюктуация. Положение плода неустойчивое, часто поперечное, косое, возможно тазовое предлежание; при пальпации плод легко меняет свое положение, части плода прощупываются с трудом, иногда совсем не определяются. Предлежащая часть расположена высоко, баллотирует. Сердцебиение плода плохо прослушивается, глухое. Иногда выражена чрезмерная двигательная активность плода. Диагностике многоводия помогают данные вла-галищного исследования: шейка матки укорачивается, внутренний зев приоткры-вается, определяется напряженный плодный пузырь.

Из дополнительных методов исследования информативным и потому обяза-тельным является ультразвуковое сканирование, позволяющее произвести фето-метрию, определить предполагаемую массу плода, уточнить срок беременности, установить объем околоплодных вод, выявить пороки развития плода, устано-вить локализацию плаценты, ее толщину, стадию созревания, компенсаторные возможности.

При диагностированном многоводии необходимо провести исследования с целью выявления причины его возникновения. Хотя это не всегда удается, стре-миться к этому следует. Назначают все исследования, направленные на выявле-ние (или уточнение степени тяжести) сахарного диабета, изосенсибилизации по резус-фактору; уточняют характер пороков развития и состояние плода; выявля-ют наличие возможной хронической инфекции.

Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, пузырным зано-сом, асцитом и гигантской кистомой яичника. Неоценимую помощь при этом оказывает ультразвуковое сканирование.

Особенности течения беременности. Наличие многоводия свидетельствует о высокой степени риска как для матери, так и для плода.

Самым частым осложнением является невынашивание беременности. При ос-тром многоводии, которое чаще развивается до 28-недельного срока, происходит выкидыш. При хроническом многоводии у некоторых женщин беременность может донашиваться, но чаще заканчивается преждевременными родами. Другим осложнением, которое часто сочетается с угрозой прерывания беременности, яв-ляется преждевременный разрыв плодных оболочек вследствие их дегенератив-ных изменений.

Быстрое излитие околоплодных вод может повлечь за собой выпадение пу-повины или мелких частей плода, способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

У беременных с многоводием часто наблюдается развитие синдрома сдав-ленна нижней полой вены. Женщины в положении на спине начинают жало-ваться на головокружение, слабость, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами. При повороте на бок симптомы исчезают, так как прекращается сдавление нижней полой вены и увеличивается венозный возврат к сердцу. При синдроме сдавления нижней полой вены ухудшается кровоснабжение матки и фетоплацентарного комплекса, что отражается на состоянии внутри-утробного плода.

Нередко при беременности, осложненной многоводием, наблюдается гипо-трофия плода.

Ведение беременности и родов. Беременные с подозрением на многоводие подлежат госпитализации для уточнения диагноза и выявления причины его развития. Подтвердив диагноз, выбирают тактику дальнейшего ведения беременности.

Если в процессе обследования обнаруживаются аномалии развития плода, не совместимые с жизнью, женщину готовят к прерыванию беременности через естественные родовые пути. При выявлении инфекции проводят адекватную антибактериальную терапию с учетом влияния лекарственных средств на плод. При наличии изосерологической несовместимости крови матери и плода бере-менность ведут в соответствии с принятой тактикой. Выявив сахарный диабет, проводят лечение, направленное на его компенсацию.

В последние годы появилась тенденция влиять на количество около-плодных вод, действуя на плод. Индометацин, получаемый женщиной в дозе 2 мг/кг в сутки, снижает диурез плода и тем самым уменьшает количество околоплодных вод. В отдельных случаях прибегают к амниоцентезу с эвакуа-цией лишних вод,

К сожалению, лечебные мероприятия, направленные на уменьшение количе-ства околоплодных вод, не всегда оказываются эффективными.

Параллельно с проводимой патогенетически обоснованной терапией необхо-димо оказывать воздействие на плод, который часто находится в состоянии хронической гипоксии при гипотрофии на фоне недостаточности. Для этого пользуются средствами, улучшающими маточно-плацентарное кровообращение. Назначают спазмолитики, препараты, улучшающие реологические свойства кро-ви (реополиглюкин, трентал, курантил), действующие на обменные процессы (ри-боксин, цитохром С), антиоксиданты (токоферола ацетат, унитиол). Неплохие результаты дает оксибаротерапия.

Роды при наличии многоводия протекают с осложнениями. Часто наблюда-ется слабость родовой деятельности. Многоводие приводит к перерастяжению мышечных волокон матки и к снижению их сократительной способности. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Амниотомию необходимо производить осторожно, инструментом, и околоплодные воды вы-пускать медленно во избежание отслойки плаценты и выпадения пуповины и мелких частей плода. Через 2 ч после вскрытия плодного пузыря при отсут-ствии интенсивной родовой деятельности надо начинать родостимулирующую терапию. Для профилактики кровотечений в последовом и раннем после-родовом периодах «с последней потугой» периода изгнания необходимо ввес-ти внутривенно метилэргометрин или окситоцин. Если роженица получала родостимуляцию при помощи внутривенного введения сокращающих матку средств, то ее продолжают в последовом и раннем послеродовом периодах.

Маловодие. Если количество околоплодных вод при доношенном сроке бе-ременности менее 600 мл, то это считается маловодием. Встречается оно очень редко.

Этиология. До настоящего времени этиология маловодия не ясна. При наличии маловодия часто наблюдается синдром задержки развития плода, воз-можно, в этой ситуации имеется обратная зависимость: у гипотрофичного плода нарушается функция почек, а снижение часового диуреза приводит к уменьшению количества амниотической жидкости. При маловодий из-за недо-статка пространства движения плода ограничены. Нередко между кожными покровами плода и амнионом образуются сращения, которые по мере роста плода вытягиваются в виде тяжей и нитей. Стенки матки плотно прилегают к плоду, сгибают его, что приводит к искривлению позвоночника, порокам раз-вития конечностей.

Клиническая картина. Симптомы маловодия обычно не выражены. Состояние беременной не меняется. Некоторые женщины ощущают болезнен-ные шевеления плода.

Диагностика. Основывается на несоответствии размеров матки сроку беременности. В таком случае необходимо провести ультразвуковое исследо-вание, которое помогает установить точное количество околоплодных вод, уточнить срок беременности, определить размеры плода, выявить возможные пороки развития, провести медико-генетическое обследование путем хорион-биопсии.

Течение беременности. Маловодие часто приводит к невынашива-нию. Возникает гипоксия, гипотрофия, аномалии развития плода.

Роды нередко приобретают затяжное течение, так как плотные оболочки, туго натянутые на предлежащую часть, препятствуют раскрытию внутреннего зева и продвижению предлежащей части. Акушерская помощь начинается со вскрытия плодного пузыря. Вскрыв его, необходимо широко развести оболочки, чтобы они не мешали раскрытию внутреннего зева и продвижению головки. Через 2 ч после амниотомии при недостаточно интенсивной родовой деятельно-сти назначают родостимулирующую терапию.

Последовый и ранний послеродовой периоды нередко сопровождаются по-вышенной кровопотерей. Одной из мер по предупреждению кровотечения яв-ляется профилактическое введение метилэргометрина или окситоцина в конце II периода.

Многоводие
Многоводие - это патологическое состояние, характеризующееся избыточным накоплением околоплодных вод. Объем околоплодных вод зависит от срока беременности. В 10 недель объем вод при нормальной беременности составляет 30 мл, в 14 недель - 100 мл, к 37-38 неделям беременности - 1-1, 5 л. Если он достигает 1, 5-2 л и более, то говорят о многоводии. Встречается оно в 0, 3-0, 6% всех родов.

Признаки многоводия
При многоводии у беременной появляются ощущения тяжести и боли в животе, недомогание, отеки ног. В связи с чрезмерным накоплением околоплодных вод, увеличенная матка надавливает на соседние органы и поднимает вверх диафрагму, затрудняя кровообращение и дыхание беременной, нарушая функции других органов. Живот при многоводии может усиленно покрываться растяжками. Если потрогать его, часто слышится отчетливое булькание. Матка напряжена, части тела плода прощупать затруднительно, сердцебиение прослушивается нечетко. Диагноз ставят на основании несоответствия размеров матки (окружности живота, высоты стояния ее дна над лоном) сроку беременности. Плод подвижен, отмечают его неустойчивое положение. Решающее значение при диагностике многоводия имеет УЗИ.

Острое и хроническое многоводие

Многоводие может быть острым и хроническим. При остром многоводии количество околоплодных вод нарастает быстро. В итоге беременность, как правило, прерывается досрочно, плод гибнет (фетоплацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты) или рождается с пороками развития, возможен разрыв матки. При хроническом многоводии количество околоплодных вод увеличивается постепенно, прогноз беременности зависит от степени выраженности многоводия и скорости его нарастания. Причины многоводия

Причины многоводия до конца не изучены. Чаще всего многоводие развивается у больных сахарным диабетом, женщин, страдающих инфекционными заболеваниями, заболеваниями почек, сердечнососудистыми заболеваниями; возможно развитие многоводия при резус-конфликте, при многоплодной беременности (при чем нередко многоводие одного плода сочетаться с маловодием другого). Причиной многоводия может стать крупный плод, снижение выделительной функции плода, нарушение функции заглатывания (в конце беременности ребенок каждый день поглощает около 4 л околоплодных вод, которые полностью обновляются через каждые 3 часа). Так же многоводие встречается при пороках развития плода. В 30% случаев причина многоводия остаётся невыясненной.

Чем опасно многоводие?

При многоводии чаще наблюдают различные осложнения беременности. Рвота бывает у 36%, преждевременное прерывание беременности – у 28, 4% беременных. Неправильные положения и предлежания плода диагностируют у 6, 5%, кровотечения – у 38.4°C% (при остром многоводии - 41, 3%, при хроническом - 6, 2%), поздние гестозы – у 5-20% беременных с многоводием. Кроме того, многоводие может прогрессировать и способствовать развитию фетоплацентарной недостаточности и, следовательно, хронической гипоксии и гибели плода.

При многоводии возможны пороки развития центральной нервной системы плода и желудочно-кишечного тракта. Если причиной многоводия явился инфекционный процесс, возможно инфицирование плода. Многоводие при резус-конфликте может свидетельствовать об ухудшении состояния младенца. Лечение

Беременные с многоводием должны находиться под постоянным наблюдением врача. Если нет выраженного расстройства кровообращения и дыхания (легкая и средняя степень многоводия), врачи стремятся сохранить беременность до ее физиологического завершения. Однако многоводие угрожает развитием хронического кислородного голодания плода. Поэтому необходимо искать причину, вызвавшую развитие многоводия, следить за состоянием плода при помощи допплерометрии и кардиомониторинга и проводить медикаментозную профилактику гипоксии плода. Как правило, проводят терапию антибиотиками.

Чтобы избежать угрозы жизни матери, при выраженном многоводии, нарушении функции дыхания и кровообращения возникает необходимость досрочного родоразрешения. Роды при многоводии

Роды при многоводии чаще всего преждевременны, они сопровождаются ранним излиянием околоплодных вод, возможно выпадение ручки или ножки плода или пуповины. Из-за перерастяжения матки может возникать слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, послеродовые кровотечения и другие осложнения.

По причине увеличенного пространства внутри матки ребенок часто принимает неправильное положение: поперечное, косое, тазовое. В этом случае роды проводят путем операции кесарева сечения. В связи с увеличением акушерской патологии у женщин с многоводием возрастает и количество акушерских пособий и оперативных вмешательств во время беременности и в родах до 21, 5-57, 7%.

Анамнез . Наследственность не отягощена. В детстве перенесла корь, ветряную оспу; взрослой часто бодела простудными заболеваниями. В течение года страдает хроническим цервицитом, при бактериологическом исследовании обнаружены кандиды, получила соответствующую терапию, однако заболевание носило рецидивирующий характер.
Менструации с 13 лет, установились через 2 мес, по 4-5 дней, через 28-, 30 дней, безболезненные, умеренные. После начала половой жизни характер менструального цикла существенно не изменился. Последняя менструация была в середине июля 1986 г. (точной даты не помнит). Половая жизнь с 24 лет, брак первый. Мужу 34 года, здоров. В течение первых 2. лет замужества пользовалась средствами контрацепции. Первая беременность закончилась искусственным абортом при беременности 8 нед (1985 г.), вторая - настоящая.
Течение беременности. В I половине беременности женщину беспокоили симптомы раннего токсикоза, которые исчезли в 1 1 нед. В 20 нед перенесла острое респираторное заболевание, сопровождавшееся катаральными явлениями и высокой температурой. Длительность заболевания - 2,5 нед. Получила сульфаниламидные препараты, анальгин и салицилаты. Систематически наблюдалась в женской консультации. С 28 нед беременности у больной значительно увеличилась масса тела, несмотря на отсутствие в тот период периферических отеков. Имело место неустойчивое по-ложение плода (поперечное положение! тазовое предлежание). С 30 нед беременности отмечает отеки ног. Артериальное давление было нормальным, белка в моче не выявлено.. Кровь беременной резус-положительная, группа крови И (А).
Общее и акушерское обследование. Женщина правильного телосложения, удовлетворительного питания. Масса тела 80 кг, рост 165 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки розового цвета, подкожный жировой слой развит достаточно, регионарные лимфатические узлы не увеличены. Па ногах отеки. Температура 36,7°С. Отмечается одышка, частота дыханий 26 в минуту. В легких легочный перкуторный звук, везикулярное дыхание. Пульс 70 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, акцентов и шумов нет. Язык влажный, слегка обложен беловатым налетом у корня. Живот значительно увеличен в размерах, пупок выпячен. Имеются многочисленные рубцы беременности розового цвета. Высота стояния дна матки над лоном 34 см. Матка напряжена, сократительная деятельность отсутствует. Пальпация матки безболезненна. Положение плода продольное, над входом малого таза прощупывается мягкая часть, в дне матки - округлая плотная крупная часть плода. Сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом с трудом, тоны сердца приглушены, частота сердечных сокращений 134 в минуту. Размеры таза: 25, 28, 31, 20 см. Индекс Соловьева 14 см. Воды не изливались. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет. Стул был утром.

О каком осложнении идет речь?

На основании анамнеза и данных объективного и акушерского обследования беременной можно диагностировать беременность сроком 31 нед, тазовое предлежание плода, многоводие, водянку беременных, хронический цервицит.

В данном клиническом наблюдении ведущей формой патологии беременности является многоводие. Поэтому анализ его следует начать с этой формы патологии, которая во многом определяет как течение беременности, так сами роды и послеродовой период.

Околоплодные воды - это продукт деятельности амниотического эпителия. Не исключено также, что в их образовании участвуют сосуды плаценты, откуда путем транссудации в амниотическую полость поступает плазма крови. В физиологических условиях в конце беременности количество околоплодных вод составляет 1 -1,5 л. Амниотическая жидкость очень быстро обменивается. Установлено, что полный обмен ее совершается в течение нескольких часов. До 30 % вод из общей циркуляции проходит через плод как через промежуточную среду в кровоток матери, а остальная часть - через плодные мембраны. Скорость циркуляции амниотической жидкости в конце беременности приближается к 350 мл в час. Большую роль в циркуляции амниотической жидкости играют заглатывание ее плодом и выделение с почками. Плод может заглатывать около 20 мл вод в час или 500 мл в день за счет усиленной перистальтики кишечника. При атрезии кишечника, глубоком поражении головного мозга (анэнцефалия) развивается многоводие.

Многоводие - это патологическое состояние, которое отличается избыточным скоплением околоплодных вод (более 1,5 л) в амниотической полости. Иногда количество их может достигать 5 л и даже более. Хотя скопление амниотической жидкости с помощью ультразвука удается обнаружить в самые ранние сроки беременности, обычно его диагностируют после 20-й недели ее.

Многоводие может быть острым и хроническим.

Острое многоводие встречается очень редко (в 0,03%), в основном развивается в 16-24 нед беременности в связи с монозиготной двойней или острыми инфекциями, характеризуясь быстрым увеличением размеров матки и повышением ее тонуса. Отмечаются сильные боли в животе и поясничной области, одышка, обусловленная быстрым изменением внутрибрюшного давления, выраженные отеки, нарушение кровообращения. Тяжелая одышка является симптомом начинающейся сердечной и легочной недостаточности. При наружном акушерском исследовании из-за повышенного тонуса матки невозможно определить крупные и мелкие части плода и отчетливо про-слушать его сердечные тоны.

Хроническое многоводие развивается в самые различные сроки беременности (чаще в 28-32 нед) и имеет более стертую клинику.
Частота его колеблется от 0,6 до 1,25 %. Принято различать три степени многоводия:

• легкая (1000-3000 мл вод),
• средней тяжести (3000-5000 мл) и
• тяжелая (более 5000 мл).

У наблюдаемой нами беременной многоводие, по-видимому, возникло в 27-28 нед. Об этом, в частности, сви-детельствовала патологическая прибавка массы тела при отсутствии периферических отеков. Явные симптомы многоводия обнаружены при осмотре женщины 20.2.1987 г., то есть в 31-32 нед беременности. Таким образом, патологический процесс развивался постепенно, что позволяет предположить о наличии хронического многоводия. Однако жалобы данной больнрй характерны для значительного скопления в амниотической полости околоплодных вод (одышка).

Причины многоводия как полиэтиологического заболевания определяются состоянием как организма матери, так и плода и плодных оболочек. Но чаще оно развивается в связи с сахарным диабетом, хроническими инфекционными заболеваниями, резус-конфликтом, двойней и уродствами плода.

Среди экстрагенитальных заболеваний матери многоводием наиболее часто сопровождается сахарный диабет, при котором частота его колеблется от 25 до 30 %. Некоторые авторы считают даже многоводие специфическим осложнением сахарного диабета, развитию которого, по-видимому, способствуют многочисленные обменно-эндокринные нарушения в организме матери и плода, присущие данному заболеванию. Непосредственную причину многоводия усматривают в патологии капилляров миометрия и плаценты.

Важная роль в патогенезе многоводия принадлежит инфекции половых путей, составляющей 16-25 %. Большое место также отводится общим инфекционным заболеваниям - вирусной инфекции (краснуха и др), токсоплазмозу, сифилису. По данным некоторых авторов, у трети женщин, страдающих многоводием, в анамнезе были указания на пере-несение инфекционных заболеваний во время беременности. Значение инфекции в патогенезе многоводия подтверждается и тем, что при патогистологическом исследовании плаценты у более чем половины таких женщин были обнаружены различные признаки воспаления. Многоводие выявлено у 10 % беременных с урогенитальной инфекцией, у 17 % с микоплазменной и у 9 % с хроническим пиелонефритом. У 15 % женщин оно могло развиваться в связи с перенесением во время беременности острых респираторных заболеваний. По-видимому, инфекционные заболевания ведут к патологическим изменениям плодных оболочек, нарушающим физиологические процессы резорбции амниотической жидкости.

Наблюдаемая нами беременная страдает хроническим цервицитом и кольпитом. Кроме того, в середине бере-менности (20 нед) она перенесла острое респираторное заболевание, сопровождавшееся высокой температурой. Следовательно, можно с полным основанием предположить, что ведущую роль в развитии многоводия у беременной играет местный и общий инфекционный процесс.

Многоводию нередко способствует гемолитическая болезнь плода, особенно ее отечная форма (почти в 90%). У нашей беременной кровь резус-положительная, что позволяет исключить значение этого заболевания в возникновении данной патологии.

Уродства плода (поражения центральной нервной системы, особенно анэнцефалия) сопровождаются развитием многоводия у 20-80 % беременных. Многоводие также часто наблюдается при множественных уродствах плода, атрезии верхнего отдела его желудочно-кишечного тракта, патологии легких и поликистозе почек. При двойне нередко многоводие бывает у одного из плодов. Однако патогенетическая зависимость между пороками развития амниона и плода полностью не установлена.

Течение беременности и родов при многоводии имеет следующие особенности. Установлено, что при этой аку-шерской патологии значительно чаще встречаются такие осложнения, как ранний и поздний токсикозы, тазовое предле-жание плода, его поперечные и косые положения, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. У нашей больной был ранний токсикоз и сравнительно рано возникла водянка беременных. По единодушному мнению авторов, при многоводии поздний токсикоз почти всегда характеризуется ранним началом. Следует подчеркнуть, что своевременно начатое лечение водянки беременных может способствовать некоторому уменьшению количества околоплодных вод.

При многоводии течение родов также нередко осложненное (несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде). Чаще отмечаются фето-плацентарная недостаточность, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Высоким остается и процент преждевременных родов. Естественно, что осложненное течение беременности и родов способствуют перинатальной смертности, которая может достигать 30 % и выше.

Таким образом, представленные данные позволяют считать многоводие достаточно серьезной акушерской патологией. Поэтому диагностика и терапия его имеют очень большое практическое значение.

Диагноз многоводия обычно ставят на основании клинического обследования: сопоставления в динамике размеров матки и срока беременности и обнаружения их несоответствия. Большое значение имеют указания на быстрый рост матки, который определяют путем изменения окружности живота и высоты стояния дна матки. У нашей больной размеры матки значительно превышают таковые при 31-недельной беременности, что характерно для многоводия. Клинически важен и такой признак, как напряженное состояние матки при отсутствии ее сокращений. При значительном скоплении амниотической жидкости сердечные тоны плода выслушиваются плохо, а при значительной подвижности возникает тазовое предлежание.
Ценные данные можно получить при ультразвуковом обследовании беременной. Хотя не существует ультразвуковых признаков, позволяющих оценить количество околоплодных вод, все же по косвенным данным эту" патологию определить можно. Так, для многоводия характерно увеличение свободных эхо-структур пространств, что свидетельствует о повышенном скоплении жидкости. Плацента вследствие перерастяжения матки обычно резко истончается. Конечности плода заметны более четко, чем обычно. Плод, как правило обладает повышенной подвижностью. Нередко на скенограммах удается выявить аномалии развития плода.

Как следует поступить с беременной?

Беременную с многоводием необходимо госпитализировать в отделение патологии беременных родильного дома для осуществления необходимого обследования и лечения. В стационаре обычно и проводят дифференциальную диа-гностику многоводия с другими заболеваниями, имеющими сходную симптоматику.
Многоводие следует в первую очередь различать от многоплодной беременности (двойни). При этом нужно учесть, что при последней могут быть указания в анамнезе на,наличие двойни у ближайших родственников. Тщательное акушерское обследование дает возможность установить более двух крупных частей плода, при аускультации удается прослушать два сердцебиения с зоной затухания между ними, а частота сердцебиений обычно отличается друг от друга более чем на 10 ударов в минуту. Значительные диагностические сложности могут возникнуть при развитии многоводия одного из плодов. В таких случаях большую помощь оказывает ультразвуковое исследование.

Реже многоводие приходится отличать от пузырного заноса больших сроков. Для последнего характерна диссоциация между предполагаемым сроком беременности и размерами матки (размеры матки значительно превосходят срок беременности). Следует также обращать внимание на типичную тугоэластическую консистенцию матки при пузырном заносе и отсутствие плода в матке при полном заносе. Решающую роль играют данные ультразвукового исследования и резко выраженные положительные реакции мочи на хорионический гонадотропин (при пузырном заносе).

Для различения многоводия от беременности и большой кистомы яичника, располагающейся кпереди от матки, проводят ультразвуковое исследование, которое позволяет установить нормальную беременность с обычным содержанием околоплодных вод и наличие кистозного образования, не имеющего связи с маткой.

Какова акушерская тактика при многоводии?

Прежде всего нужно заранее выделять группу беременных с высокой степенью риска возникновения данной патологии: сахарный диабет, общие и местные инфекционные заболевания, особенно инфекция мочеполовых органов, беременные с резус-отрицательной кровью, двойней, уродствами и многоводием в анамнезе. Такие беременные подлежат тщательному наблюдению в женской консультации с обязательным использованием (нередко повторным) ультразвуко-вого исследования. При наличии многоводия показано всестороннее обследование беременных (эндокринологическое, иммунологическое, генетическое, бактериологическое, ультразвуковое).

Необходимо раннее выявление и лечение сопутствующих осложнений беременности, особенно ранних и поздних токсикозов, невынашивания. При инфекции мочеполовых органов проводят соответствующие курсы терапии. У нашей больной, по-видимому, имеется инфекция в шейке матки и во влагалище. Отметим, что цервициты во время беременности практически не подлежат активному лечению из-за опасности прерывания беременности. Однако при кольпитах после определения флоры влагалища этиотропное лечение обязательно.

В стационаре, если есть возможность, определяют состояние фето-плацентарной системы, поскольку при многоводии нередко наблюдается дисфункция плаценты, ведущая к гипотрофии и гипоксии плода. Лечение выявленной фето-плацентарной недостаточности проводят по общим правилам.

Консервативное лечение самого многоводия (антибиотики, бийохинол, диета и др.) в большинстве случаев малоэффективно или неэффективно совсем. Если нет выраженных нарушений кровообращения и дыхания, надо стремиться сохранить беременность до срока нормальных родов, когда плод будет жизнеспособным. Именно такой должна быть акушерская тактика и у нашей больной.

При остром или же хроническом (но при наличии выраженных нарушений функции кровообращения и дыхания) многоводии возникает необходимость досрочного родоразрешения. После соответствующей подготовки беременной к родам (создание гормонально-глюкозо-кальциевого фона) осторожно вскрывают плодный пузырь. Воды выпускают медленно, не извлекая руки из влагалища, чтобы предупредить выпадение петли пуповины или ручки. После излития вод объем матки уменьшается, стенки матки приобретают необходимый тонус и обычно вскоре начинается самостоятельная родовая деятельность. Начиная со II периода родов и на протяжении всего III и раннего послеродового периода осуществляют необходимые мероприятия по профилактике гипотонического кровотечения. Следует отметить, что при наличии многоводия и тазового предлежания плода раннее вскрытие плодного пузыря не производят.

В послеродовом периоде нужна профилактика субинволюции матки и эндометрита. Дети, родившиеся у женщин с многоводием, требуют особого внимания, и при наличии показаний им проводят соответствующее лечение.

Акушерский семинар, Кирющенков А.П., Сабуров Х.С.,1992г.